母儿血型不合新生儿溶血症,新生儿溶血症原因,感染性溶血 宫内感染、新生儿感染、败血症 微血管病性溶血 产科因素（血肿、产伤、窒息）酸中毒、RDS、低血容量、低体温 免疫性溶血 母儿血型不合 遗传性溶血 G6PD缺乏、地中海贫血等 低出生体重儿 消化道梗阻 母乳喂养 原因不明,母儿血型不合溶血症发病率,Rh阴性人群在欧美人中较多，白人占15%，黑人占5%。我国的Rh阴性人群主要分布在西北、西南等地的少数民族地区，约占5%，汉人占0.26-0.4%。 Rh溶血症占母儿血型不合溶血症的16% ABO溶血症在我国是常见病，约占新生儿疾病之3%左右，占新生儿溶血症的比率各家报道不一,多数报道占第三位。占母儿血型不合溶血症的86%,发病机理,母子间血型不合而产生同种免疫性溶血当胎儿由父亲方面遗传来的血型显性抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘绒毛进入母体，使母亲产生免疫抗体，再通过胎盘绒毛进入胎儿血循，在胎儿体内引起特异性抗原抗体反应，导致胎儿红细胞破坏而出现溶血、贫血、水肿、红细胞增多症、胆汁淤积、含铁血黄素沉积、心脏肥大、心力衰竭、死胎、新生儿溶血、核黄疽、死亡和脑性瘫痪等一系列症状。,血型抗原的遗传机理,血型是人体一种遗传性状，受基因控制。血型抗原是由红细胞膜上的特异性蛋白抗原所决定。抗原按孟德尔分离及自由组合遗传定律进行遗传 目前人类有400多种血型抗原，分为26个血型系统，每个血型系统在遗传上彼此是独立的，每一种血型抗原都只与其相应的抗体起免疫反应,常见的血型系统,ABO血型系统 Rh血型系统 其他 Kidd Duffz MN Kell等,ABO血型遗传,以A、B、0三个复等位基因存在于第9对染色体上 每个人都具有三个基因中的两个， A、B为显性基因，0为隐性基因 子代由双亲各得一个遗传因子，就可以产生6种不同的基因组合 (AA、AO、BB、BO、AB、OO)。,血型表现型 指其本身的显性基因，如A、B、AB、O 血型遗传型 指其亲代双方的基因（显性+隐性）,如:表现型为 AB，则遗传型为AO/BO、或AB/BO、或AO/AB或AB/AB,Rh血型遗传,由第一对染色体上3对等位基因所决定，即C与c、E与e、D与d(d为隐性基因）每条 Rh染色体上的3个基因作为一个整体传给下一代 每3个基因连锁在一起称为Rh基因组合体。三对基因组合成8种不同形式的基因组合体：CDe、cDE、cDe、CDE、Cde、CdE、cde、CdE Rh血型的检查只能测出其表现型如CcDEe，但不能测出基因组合体的遗传型如CDe/cDE，需经家系调查来确定，可出现 36种Rh血型遗传型。 。,免疫反应,免疫是机体的一种保护性生理反应，作用是识别自己和非己，排除抗原异物，维持肌体内环境平衡和稳定功能 抗原 正常免疫反应 异常免疫反应过高 过低 防御感染 外源性 抗感染或防止 变态反应 免疫缺陷其他抗原入侵 自我稳定 内源性 清除衰老、死 自身免疫 -外源性 亡、损伤的细胞免疫监视 内源性 消灭突变的细胞 - 肿瘤形成外源性,抗原,一种能刺激机体的免疫系统发生特异性免疫反应的物质。抗原有两种特性：1.免疫原性-刺激机体产生抗体或/和致敏淋巴细胞的性能。2.反应原性-和相应的抗体和致敏淋巴细胞发生特异性结合性能。,血型物质,一种由多糖和多肽组成的双糖结构的物质，血型物质H物质 A、B抗原血型物质及H物质是构成A、B抗原的底物 血型物质存在于红细胞、组织细胞及体液中，如血清、唾液、羊水、汗、尿、乳汁、绒毛细胞等，在胎儿37天即可检出 也存在于自然界某些动植物中。 血型物质可中和抗A、B IgG,抗体,是肌体受到抗原刺激后在血浆或体液中产生的一种抵抗血型抗原的物质，即血清中的免疫球蛋白。人体中的免疫球蛋白有五种：IgG、IgM、IgAIgE、IgD，只有IgG能通过胎盘。与围产期溶血症发病有关的主要是 IgG,抗原抗体反应方式,沉淀反应 溶血反应 在补体参与下产生溶血 凝集反应 分为两个步骤:一致敏，抗体 附着在红细胞膜上二凝集，致敏红细胞之间凝集成块。,ABO血型抗原及抗体,由多肽及多糖组成的糖蛋白复合物，前者发挥免疫原性，后者决定其反应原性。每个红细胞膜上都含有大量的A型或B型抗原ABO系统有“天然抗体”和“免疫抗体”，前者主要由自然界存在的血型物质刺激产生，主要是IgM，后者主要是由输血和妊娠刺激产生，主要为IgG，ABO血型的抗体往往混有IgM及IgG两种抗体,Rh血型抗原及抗体,抗原属脂蛋白，每个红细胞膜上有抗原结合点2-20万个。5种抗原分别有其相应的抗体。如被检红细胞分别与5种抗体血清发生凝集，说明该细胞上有5种相应的抗原即CcDEe，其他表现型依此类推 在等位基因上只有一个基因显示凝集时则为纯合子如 CC，但由于d抗原为隐性基因，故当被检红细胞与相应抗D血清发生凝集时只用l个D表示，而不产生凝集时以dd表示。 一般正常人血清中无Rh抗体，是抗原通过免疫反应产生在缺乏该抗原的人血清中,胎一母出血,正常妊娠期胎儿及胎盘生长发育过程中胎儿红细胞经胎盘进入母体血循环现象 妊娠期母、子循环仅为单层合体细胞所分开，随着胎盘的生长扩大，合体细胞变簿，绒毛毛细血管扩张，有少量血液漏出至母血循环。 研究资料显示自妊娠2个月时约有5-15%孕妇血中可找到胎儿红细胞。妊娠中约 10-20%孕妇血中可发现胎儿红细胞 0.1一30m1 。,影响胎母出血因素,主要发生在胎儿娩出或胎盘剥离时 流产、宫外孕、妊高征、外倒转术、产前出血、羊水穿刺 (刺入胎盘)等都可增加胎一母出血的发生率及出血量。 实验证明lmlRh阳性血即可使Rh阴性孕妇致敏，致敏后，再次抗体产生只需 0.1-0.2m1Rh阳性血。,1 ABO溶血症的免疫特点,1.ABO溶血症约50%发生在第一胎的新生儿，这是由于A(B)抗原物质在天然动植物中存在，母亲孕前已接触（微生物感染、注射疫苗、抗毒素等）产生抗体。 2.多见于0型产妇所生的A型或B型新生儿。原因是O型妇女的天然抗体中主要含IgM 和IgG，而A型、B型产妇的天然抗体中主要含IgM。0型产妇是发生溶血症的独立危险因子。,3.同样是含高免疫抗体的母亲，有的婴儿发病，有的不发病，这与新生儿血型抗原的强度及血浆中血型物质多少有关。血型物质能中和抗体，减轻病情。 4.母儿血型不合者多见，占孕妇的15%。但造成溶血症的相对较少，黄疸出现较晚，多在生后2-3天，多数不严重，因为抗体进入胎儿体内后，可被胎儿体内血型物质中和，其次胎儿红细胞抗原位点少，抗原性弱。 5.少数发病严重，与抗体的多少、IgG亚群和吞噬细胞的黏附功能有关。,Rh溶血症的免疫特点,1.与抗原的强弱有关 Rh系统的5种抗原的强弱顺序：DECce,所以临床上以有无D抗原来划分，有D抗原者为Rh阳性，无D抗原者为Rh阴性 其他抗原也可以刺激产生相应抗体，所以Rh阳性母亲也可以因为缺乏E、C、e、c抗原而发生围产儿溶血，如抗E溶血。 一些Rh阴性妇女接受过Rh抗原免疫后，血清中可出现2种或2种以上的抗体，其胎儿的溶血病亦比单一抗体严重的多。,2.多出现于第二胎所生的胎儿，当Rh抗原第一次进入母体，所产生的初次免疫反应缓慢，常需数月之久。故第一胎所生的新生儿往往还未接触到抗体，再次妊娠时，相同抗原与抗体在此接触，可产生大量的IgG。实验证明lmlRh阳性血即可使Rh阴性孕妇致敏，致敏后，再次抗体产生只需 0.1-0.2m1Rh阳性血。 3.Rh抗体的产生有三个来源：输血血型不合的妊娠“外祖母学说”:个别 Rh溶血症发生于第一胎的新生儿，其母亲并未接受血型不合的输血。目前认为可能由于母亲接受从外祖母来的Rh阳性红细胞，因此体内早已产生了抗 Rh抗体，因此她所生的第一胎儿即可得病。,4.与产妇的敏感性有关。 临床上有时见到Rh阴性妇女多次分娩Rh阳性儿但其血中无Rh抗体。 Rh阴性母亲怀有Rh阳性胎儿者只有1/20的胎儿发病。据 Bowman统计在 Rh阴性的1061名孕妇中发生致敏的只占13%。 只有那些比较敏感的或胎盘组织不致密的孕妇，受了抗原刺激后才产生抗体。,5.ABO血型不合的保护作用 Rh血型不合在并发出现ABO血型不合时，往往不发生或少发生围产儿溶血症。推理认为是由于胎儿红细胞进入母循环后，首先与抗A、B IgM结合，发生溶血，并被带到肝脏内处理，肝脏内免疫细胞少，故降低了Rh免疫的发生。 6.病情较ABO溶血严重，黄疸发生早1-2天内，容易出现死胎、水肿胎儿。,围产儿胆红素的代谢能力,与遗传因素、种族差异、环境因素有关 黄种人新生儿的胆红素水平明显高于白种人和黑种人 母乳喂养儿胆红素水平高于人工喂养儿,溶血儿胆红素代谢的特点,胆红素产生增加 被破坏的红细胞显著增多。 肝功能成熟不够Y蛋白含量低，酶系统不成熟，不能很好的摄取和形成结合胆红素。 肝脏排泄胆红素能力不足肝内淤胆 肝肠循环负荷增加初生时肠内无细菌,没有尿胆原形成从肠道排出，新生儿小肠腔内-葡萄糖醛酸苷酶将结合胆红素分解，从肠道重吸收 过多胆红素重吸收胎便胆红素 100mg左右，排出不及时。,诊断,常用方法 少用方法 夫妇血型鉴定 孕妇外周血胎儿细胞富集 孕妇血型抗体效价测定 脐血穿刺 B超诊断 胎儿镜检查绒毛羊水中血型物质测定羊水胆红素测定 新生儿检查,ABO抗体效价测定,妊娠20-24周测抗体效价 无不良产史，抗体效价（-） 不作处理 有不良产史，抗体效价（-） 32-34周复查 抗体效价（+） 治疗中动态监测 1次/月,ABO抗体效价临床意义,由于ABO血型有天然抗体，故母亲血中的抗体效价需很高才对新生儿溶血症的诊断有意义 一般抗体效价在1：128-1：256要警惕胎儿可能有溶血，抗体效价1：512说明胎儿有溶血危险 有学者报告观察几例抗体效价1：512的孕妇产后无新生儿溶血发生。所以母体血中有ABO抗体临床意义较小，但结合其它检验结果综合分析，仍有一定的临床意义。,Rh抗体效价测定,妊娠20周测抗体效价 无不良产史，抗体效价（-）32-34周复查分娩后10天复查 有不良产史，抗体效价（-） 28周复查1次/月分娩后10天复查 抗体效价（+） 治疗中动态监测 1次/月分娩后10天复查,Rh抗体效价临床意义, 由于Rh血型抗体只能由人类红细胞产生，故测 定Rh抗体对诊断围产儿溶血症意义较大 一般抗体效价在1：32-1：64说明胎儿有溶血危险,B超诊断,可显示部分由于重度溶血造成的组织病理形态的改变： 水肿胎儿 巨大胎盘 心脏扩大 心包积液 心力衰竭 肝脾肿大 死胎,绒毛和羊水中血型物质的测定,羊水ABO血型测定 早孕绒毛血型测定都可得到完全符合遗传规律的血型。 采用基因分型技术测羊水中胎儿ABO血型基因及其亚型。 临床意义：及早诊断胎儿血型，才能及早正确诊断母儿血型不合溶血症，避免一些不必要的干预。,羊水胆红素测定,羊水胆红素吸光度分析：0.06为危险值， 0.03-0.06为警戒值0.03为安全值。血球、胎粪污染可影响化验的准确性。 羊水胆红素含量测定：妊娠36周后，羊水胆红素含量正常值为：0.51-1.03mol/L, 3.42mol/L为危险值。,新生儿检查,胆红素测定(TSB) 新生儿血常规 新生儿血清学检查,胆红素测定(TSB) 1）脐血胆红素测定：正常54mol/L(3mg/dl), 4mg/dl提示病情严重 2）皮测胆红素 3）血清总胆红素 病理性黄疸指标（北美）足月儿220mol/L(13mg/dl）早产儿257mol/L(15mg/dl)（欧洲）足月儿239mol/L(14mg/dl早产儿171mol/L(10mg/dl)（中国）足月儿204mol/L(12mg/dl早产儿256mol/L(15mg/dl),