颅脑外伤 诊断&治疗,上海交通大学医学院附属 仁济医院神经外科 毛 青,损伤机制,加速性损伤：石头砸鸡蛋-静止的头部突然受到外力打击，着力点处头皮、颅骨和脑组织的损伤，称冲击点损伤；脑组织因惯性冲击在对侧颅腔内壁上，引起远离着力点部位（通常位于对侧）的一系列损伤，称对冲性损伤。,减速性损伤：鸡蛋砸石头-运动着的头部突然撞到静止的物体，造成颅脑损伤。同时脑组织也因惯性作用在颅腔内移位，与凹凸不平的颅底碰撞摩擦而受伤,损伤机制,间接暴力也可能造成颅脑损伤： 外力作用于足部或臀部，经脊柱传导至头部，造成颅底骨折和脑组织损伤。 外力作用于胸腹部，使胸腹腔内压突然增高，致使上腔静脉压力骤升，血液逆流至颅内，造成颅内外广泛点状出血。,病理生理,脑水肿： 血管源性脑水肿：外伤后血脑屏障的破坏导致的水肿，脑外伤早期主要为这种类型。 细胞性脑水肿：外伤后细胞内外环境的变化、细胞缺氧和能量代谢障碍导致细胞膜通透性改变所引起的水。 渗透压性脑水肿：外伤后下丘脑或垂体功能障碍，出现抗利尿激素不适当分泌，水钠潴留，血液渗透压降低。 脑积水性脑水肿：脑外伤后继发脑积水时，脑室内压力显著高于脑组织内的压力，使脑脊液透过脑室室管膜渗入脑室周围脑实质内，引起脑室周围白质脑水肿。,病理生理,颅高压： 颅内压有三部分组成：脑组织、脑血流量和脑脊液。正常情况下，颅腔内容物总体积维持稳定。颅内容物体积的增加与颅内压力的升高有一临界点，超过这一临界点，颅内容物体积微小的增加，可使颅内压剧增。 代偿机制：颅高压时，脑脊液吸收速度增加，而生成速度基本不变；脑脊液重新分布，从颅内转移至脊髓内；颅内血流量减少；脑组织受挤压向压力低处移位（脑疝）。,病理生理,脑疝： 小脑幕裂孔疝：幕上一侧的血肿，常使颞叶内侧的海马钩回向下移位，挤入小脑幕裂孔，压迫中脑。可出现意识障碍、同侧瞳孔散大、对侧偏瘫及生命征改变，晚期因脑干功能衰竭而致呼吸心跳停止。,病理生理,脑疝： 枕大孔疝：后颅窝血肿将小脑扁桃体挤入枕大孔，压迫延髓。可产生颈枕部剧烈头痛、颈项强直、意识障碍和小脑体征，由于呼吸中枢受压，呼吸功能衰竭表现更明显，可迅速导致呼吸骤停，死亡。,头皮损伤,额顶枕区分皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层和骨膜五层。 颞区分皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌和骨膜六层。 头皮裂伤：出血多，抗感染能力强，一期缝合时限可适当延长至伤后48小时甚至72小时。 头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 头皮撕脱伤：是头皮损伤中最严重的一种。可有创口大量出血而致休克处理原则为纠正休克。,颅骨骨折,颅盖的线性骨折：对于一般的闭合性线性骨折无临床表现，无需特殊处理。对于骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦者，需提防有硬膜外血肿的可能。 颅底骨折：典型的前颅底骨折可出现“熊猫眼”（Raccoon Eye)征，伴有脑脊液鼻漏和嗅、视神经的损伤。中颅底骨折可有脑脊液耳漏、鼓室积血和Battle征。后颅底骨折乳突皮下淤血和颈部肌肉肿胀，治疗原则主要是预防颅内感染，合并脑损伤者按脑损伤原则处理。,颅骨骨折,凹陷性骨折：骨折凹陷不深，不伴有脑组织受压症状时，可保守治疗。当骨折深度1cm，脑局部受压，应及时手术去除凹陷的骨折片。,颅内血肿,按血肿所在的解剖部位可分为：硬膜外血肿，血肿位于硬膜外和颅骨的间隙中；硬膜内血肿，又可分为硬膜下血肿和脑内血肿。 前者位于硬膜下间隙，后者位于脑实质内。,按血肿症状出现的时间分为：急性血肿，症状在伤后3天内出现；亚急性血肿，症状在伤后3天至3周内出现；慢性血肿，症状在伤后3周以上出现。,颅内血肿,硬膜外血肿： 出血主要来源于：脑膜血管；静脉窦；颅骨板障静脉 诊断：有外伤史。意识障碍（可有以下5种类型：一直清醒；一直昏迷；伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即清醒；伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。神经系统症状及颅内压增高。CT扫描血肿表现为高密度、双凸面状的、存在于颅骨和硬膜之间。 治疗：诊断明确，血肿量30ml原则上应立即手术清除血肿。,颅内血肿,急性硬膜下血肿： 出血来源：将皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断，也可由于脑组织挫伤后的皮质血管出血流入硬膜下腔所致。 诊断：颅脑外伤后，意识障碍进行性加重，伴有颅高压及局灶性体征。确诊主要依靠头颅CT扫描，表现为高密度的、新月形影, 可伴有严重的脑挫裂伤或脑内血肿。 治疗：CT表现为血肿厚度超过5mm，占位效应和中线移位明显的病人需急诊手术清除血肿。,颅内血肿,慢性硬膜下血肿： 多数病人的年龄超过50岁，有1/4-1/2的病人无明确的外伤史，而有受伤史的病人的发病时间一般为1-3个月。 发生原因为硬膜下腔的少量、持续性出血积聚而成。出血主要来源于皮质小血管或桥静脉的损伤。扩大原因多数研究认为，血肿腔的不断扩大于脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高和凝血机制有关。,颅内血肿,诊断：由于慢性硬膜下血肿病人的头颅损伤轻微，出血缓慢，当出现临床症状时，血肿形成已有较长时间。CT扫描是有力的诊断手段。受伤后1周，血肿在CT表现为新月形高密度影；3周内可表现为等密度或混合密度影；3周后表现为低密度影。 治疗：一旦慢性硬膜下血肿诊断明确，及时手术，疗效多满意。手术可酌情采取钻孔引流或开颅血肿清除术。 复发原因为：血肿包膜的新鲜出血、脑萎缩、硬膜下腔闭合困难等。,颅内血肿,脑内血肿： 诊断：有外伤史，临床表现以血肿的部位、大小、发展速度及周边脑组织水肿情况的不同而不同。急诊CT扫描可明确诊断。一般急性的脑内血肿在CT上表现出高密度团块，周围有低密度水肿带。 治疗：脑内血肿的病人有意识障碍的加重、局灶性症状，血肿30ml，CT表现有中线的移位（1cm），均应急诊手术清除血肿。对于脑挫裂伤不重、脑内血肿体积小（30ml）、临床症状轻、病情稳定的病人可行保守治疗。,颅内血肿,后颅窝血肿： 硬膜外血肿：一般均伴有枕骨骨折，因损伤静脉窦或脑膜血管而引起出血。骨折部位的板障静脉破裂，也是出血原因之一。也有幕上枕部的血肿向下蔓延形成幕上下骑跨性血肿。 诊断：有外伤史，症状以头痛、颈项强直最为常见，可伴有颅神经损伤、小脑共济失调、双侧锥体束征，意识障碍进行性恶化，生命体征的改变在损伤晚期脑干受压可以出现。CT扫描一般可以明确诊断。 治疗原则为如果血肿10ml, 手术清除血肿。,原发性脑损伤,脑震荡： 通常定义为中枢神经系统的暂时性功能障碍。神经系统解剖无器质性损害。近年研究发现，遭受暴力部位的神经元有线粒体肿胀，神经轴突损伤。 诊断：外伤史。意识障碍（一般不超过30分钟），近事遗忘，神经系统体检和CT检查正常。 治疗：一般无需特殊治疗。适当卧床休息，给予一定的精神安慰和对症处理。所有病人均应常规留院观察2-3天，排除颅内其他病变可能。,原发性脑损伤,脑挫裂伤： 可发生于受暴力直接作用的相应部位，产生冲击伤，但是通常发生严重和常见的是在远离打击点的暴力作用点的对应点，产生严重的对冲伤。以枕顶部着力，产生对侧额极、额底和颞极的广泛性损伤最为常见，这是由于前颅底和蝶骨嵴表面粗糙不平，使对侧额极、额底和颞极撞击于其，产生相对摩擦而造成损伤。,原发性脑损伤,脑挫裂伤： 诊断：外伤史。伤后多立即昏迷且持续较长时间，可存在神经系统阳性体征，重者可有生命体征的变化。头颅CT检查显示脑挫裂伤区呈低密度区（局灶性脑水肿）中散在点状高密度（小出血灶），可出现病侧脑室受压向对侧移位。 治疗：以非手术治疗为主，原则是减少脑损伤后的病理生理改变，维持生命征平稳和机体的生理平衡，防止各种并发症的发生。手术主要是解决顽固性颅内压增高，可行去骨瓣减压术、脑脊液外引流术等。如伴有颅内血肿、CT上有明显占位效应、应及时手术。,原发性脑损伤,脑干损伤： 脑干位于脑的中心，其下为斜坡，背负大、小脑。当外力作用于头部时，脑干除直接撞击于斜坡外，还受到大、小脑的牵拉、扭转、挤压等致伤，其中以鞭索样、扭转性和枕后暴力对脑干的损伤最大。 诊断：外伤史。原发性脑干损伤往往与其他脑损伤同时存在，临床症状重叠。伤后立即昏迷并进行性加重、瞳孔大小多变、早期发生呼吸循环功能衰竭、出现去大脑强直及双侧病理征阳性。,原发性脑损伤,脑干损伤： 脑干位于脑的中心，其下为斜坡，背负大、小脑。当外力作用于头部时，脑干除直接撞击于斜坡外，还受到大、小脑的牵拉、扭转、挤压等致伤，其中以鞭索样、扭转性和枕后暴力对脑干的损伤最大。 诊断：外伤史。原发性脑干损伤往往与其他脑损伤同时存在，临床症状重叠。伤后立即昏迷并进行性加重、瞳孔大小多变、早期发生呼吸循环功能衰竭、出现去大脑强直及双侧病理征阳性。,原发性脑损伤,脑干损伤： 原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别在于症状、体征出现的早晚，继发性者的症状、体征都在伤后逐渐产生。颅内压监护也可鉴别：原发性者颅压不高，而继发性者明显升高。 头颅CT检查常表现为基底池消失，脑干内可有小灶出血。如果病人情况许可，MRI是诊断脑干损伤最理想的检查方法。,原发性脑损伤,脑干损伤： 治疗：脑干损伤病情重，目前治疗效果不佳。以非手术治疗为主，原则是保护中枢神经系统（酌情采用冬眠疗法，降低脑代谢），积极抗脑水肿，维持机体营养、水、电解质、酸碱平衡，积极预防和处理并发症等，其中护理工作尤为重要。,原发性脑损伤,弥漫性轴突损伤： 以前认为是旋转性外力所产生的脑部剪应力和牵张力撕裂神经元轴突，使形成回缩球。最近发现，直线加速力也可造成弥漫性轴突损伤，不少学者认为轴突回缩球并非外力直接作用所致，而是轴突变性所形成。 弥漫性轴突损伤的主要部位在脑的中央，如大脑半球的白质、胼胝体、脑干和小脑上、下脚等处，常出现多发损伤、出血和肿胀。,原发性脑损伤,弥漫性轴突损伤： 诊断：外伤史。伤后立即昏迷，无中间清醒期，昏迷时间长，昏迷程度重，神经系统检查无明确的定位体征。头颅CT检查显示大脑半球实质内、胼胝体、脑干等处有多发性小出血灶或伴有脑组织弥漫性肿胀，脑室缩小，环池消失，中线无明显移位。 治疗：与脑干伤处理相同，疗效较差，部分病人出现严重的神经功能障碍和长期植物生存状态。,开放性颅脑损伤,由锐器或严重钝器打击或由火器穿透造成头皮、颅骨、硬膜和脑组织直接或间接与外界相通的创伤。 非火器性：造成的损伤往往与致伤物（锐器或钝器）与颅脑的接触面有关，具有头皮裂伤、颅骨骨折，伴有相应部位的脑组织损伤。 诊断：根据受伤情况、体检可做出判断，对于颅骨骨折、脑组织损伤、颅内异物的诊断还需X线和CT检查。 治疗：尽早、彻底清创，清除糜烂、坏死组织，清除颅内异物或血肿，修复缺损硬膜和头皮创口，变开放性损伤为闭合性。清创应争取在48-72小时内进行，如病人有休克，先予以纠正。术前、后应用抗生素以预防和控制感染。,开放性颅脑损伤,火器性：战时多见。分三类 切线伤：投射物以切线方向冲击头部，造成头皮、颅骨和脑组织沟槽状损伤，脑组织中可有碎骨片残留 。 贯通伤：投射物贯穿颅腔，有入口和出口，其附近均有头皮损伤、颅骨骨折和脑组织损伤，损伤广泛，出口处较入口处严重 。 盲管伤：投射物穿入颅内，停留在盲管伤道的远端，仅有入口无出口，伤道内有异物和碎骨片残留。 诊断：结合病史、临床表现以及X线或CT检查，诊断容易。 治疗：伤后及时、彻底的清创，并应用大量、有效的抗生素是减少感染的关键；早期有休克者先纠正休克；损伤后的癫痫预防性给药是必需的。,谢 谢！,