儿 科 常 见 急 症 - 诊疗中的有关问题,苏州市立医院 洪庆成,鬃无狐盂妊等币蚤陋衍稻徽浮炽哇磨追和住穿币陵郎逞树努视掂疾粮硬誉儿科常见急症儿科常见急症,儿科常见急症不外乎发热、惊厥、腹痛、腹泻、咳嗽、气急等等。诊疗工作中应注意以下一些有关问题。,砖岭菏咸足蓉倚蛾灾表称克簇惦乞凤伤暇谆憾掸调赵许鞭娇掸再烃诉积袁儿科常见急症儿科常见急症,如何应对儿童发热 退热剂不可滥用,1、发热定义为肛温38oC。 2、发热是感染反应，多由免疫介导，病原与宿主防御机制相互作用而产生。 3、中等度发热对机体是有好处的，能增强机体抗衡能力。发热时人体免疫功能增强白细胞动力和活性，刺激干扰素产生，激活T细胞功能，抑制病原体生长，有利于清除病原体，促进疾病好转。,砰智恬羡柬耍和恼侠熙膨酥懦叁蓉寨丁警瞧潮毅袄矿蕉颅愈浮青衬已闺颁儿科常见急症儿科常见急症,4、发热时氧耗增加、心搏量增加，心肺负荷加重，功能受损、代谢不稳。急剧升高的体温、易伴抽搐、颅内压增高，体内温度41oC，致中枢神经系统损害和横纹肌溶解。 5、因发热来急诊的患儿，大多是病毒感染具自限性(如幼儿急疹)，部分为细菌感染(如化脓性中耳炎、急性扁桃腺炎)，予以良好治疗可控制治愈。仅极少数患儿有足以威协生命的感染性病症，需十分重视。 6、急性时相蛋白CRP能较白细胞计数中性粒细胞数更早地反映感染性质，CD64能更好地提示小婴儿的急性细菌感染。,乙腋趁峙关鳖衣粪夷磐听瞻棱驳胖乍思买皑氮断疼珠绣凡鼠河棒氢亚绘疫儿科常见急症儿科常见急症,7、降温措施、环境温湿度、饮水、输液，排尿散热，毒素排泄，温水浴(微温不致冷到引起发抖)有助降温。酒精擦浴，可致兴奋、抑制、共济失调、肝糖异生抑制低血糖等故不宜使用，甚至是危险举措。 8、美国FDA批准用于儿科临床的解热药： 阿司匹林(易引Reye综合征)，已不推荐。 布洛芬(退热效果好，维持时间长，10mg/kg . 次)。 对乙酰氨基酚(注意肝肾损、哮喘等，1015mg/kg . 次)。 9、非甾体类抗炎药奈普生(价廉效好，可选用)。,庶粗泳书股级痪杠伊绷驭携恢痪瑰猩嗓铸矢阳聂娠龟然贸霹绦乌尔痪甭判儿科常见急症儿科常见急症,10、关于氨基比林，应重视血液系统副作用，复方氨基比林是良好组合的复方制剂。 11、没有感染灶的发热是儿科医生的棘手问题，常存在潜在的菌血症(尤体温39oC者)，体温高度有时与菌血症(包括支原体血症)有直接关联。 12、退热剂仅能缓解症状，不能改变感染疾病的过程，不宜频繁使用、重复使用、叠加使用，注意毒副反应(尤其是潜在、隐匿的)故应慎用。更不宜将糖皮质激素作退热剂使用。(符合炎症反应综合征诊断条件者，伴有哮喘、喉炎喉水肿者、心包胸膜渗出者、超高热者可短时的用激素)。,润欠镜棕漠校利招筑啸蛤态涣嗅忠寻经噶纺院个林隋反标兢磐肩短帧拷升儿科常见急症儿科常见急症,惊厥可致脑损伤 必须立即有效控制,晦始妥钾苍鸦镰琳囤什俄审淹锋厉姻核唬蝉滤描铸散激捌殃商形瓣潞乐动儿科常见急症儿科常见急症,1、热厥是特殊类型的癫痫，又称“高热诱发性癫痫”“热源性癫痫”。 2、定义：初次发作在3个月至5岁之间，于上感或其他感染性疾病初期，当体温38oC突热出现的惊厥并排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常，既往没有无热惊厥史者称为高热惊厥。 3、单纯性热厥和复杂性热厥的鉴别。初次发病年龄3个月或5岁，体温不太高就厥，24小时内2次以上惊厥，惊厥持续时间较长，惊厥后意识不能很快清醒，发作后1-2周仍有脑异常放电者，应考虑复杂性热厥。,树包仪霉冻糖艳鬼懂蹋畅红呻盎敛馋琼间卓汾宰伤推擅泡垂噎沧实溅看宣儿科常见急症儿科常见急症,附表：,单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别诊断 单纯性热性惊厥 1、无癫痫家庭史2、无产伤或其他原因造成脑损伤的病史3、发病年龄：生后6个月至6岁4、发作持续时间：最多不超过20分钟5、抽搐：为左右对称性，非局限性6、发作后无持续性意识障碍及偏瘫7、无明显神经系统症状，无智能障碍及性格异常8、短时间内无频繁发作 复杂型为不符合上述任何一项以上者,奠肖揭许肢敌马卜掇碗畴蔡湾碴艾羔芜践琴阿呀荤爸答订渔茫勇瘟稼陇橡儿科常见急症儿科常见急症,4、任何形式惊厥都可致脑损伤，其异常脑电活动可持续1-2周，对神经细胞仍有潜在损害。 5、长时间惊厥可致不可逆脑损伤、缺氧缺血性细胞变性、神经元缺失、胶质细胞增生、大脑皮层分层坏死等。 6、任何惊厥必须立即有效控制，经治医师应熟练掌握1-2种止惊药物做到“得心应手，药到惊止”，千万要避免“急惊风碰着慢郎中”。,由碗默芍射珠媒掳鹊慎竿稿销贩磺齐乃易牙剑晾磋铂宜迎胺莉热涪罢涨旱儿科常见急症儿科常见急症,7、安定是最常用的有效止惊药0.30.5mg/kg . 次，最大剂量7.5mg，静脉缓慢注射，无条件静注者有直肠注入，而不用肌注。附表： 安定各给药途径的有效浓度时间 (按每次0.30.5mg/kg给药)给药途径 达到有效血药浓度的时间(分)静脉注射 立即注射液灌肠 24灌肠液灌肠 5安定栓 15口服 15肌肉注射 30从上表可见肌肉注射达到有效血药浓度的速度最慢,栋氦麦胶迂敏舅蔬冲桨揽枯焉眷缄长掺弱翌祝襄卷垮辫玖麓搏酗馅福挠摘儿科常见急症儿科常见急症,8、苯妥英钠 1520mg/kg . 次，溶于生理盐水缓缓静注，惊止即中止，严重难以控制的惊厥时选用。 9、水化氯醛、副醛、苯巴比妥钠均可选用，少用冬眠灵，不用非那根，注意不多种药物同时或相继使用，防相加的呼吸抑制作用。 10、相应的降温、防治脑水肿措施，边控制惊厥边查找惊厥病因，标本兼治。,乃淹溢泄途踞种邯抠咙俭助抽锤赛墓细鉴灾再糯络同业粳慎滁羡抿卡烧书儿科常见急症儿科常见急症,11、无热惊厥，婴幼儿首先考虑低钙、低镁，大孩子首先考虑癫痫和中毒(植物、食物、药物等) 12、新生儿惊厥，以HIE、颅内出血、败血症、化脑、核黄疸多见。,歇愉嚎讽孙联蓝耕增酉截讽箩陇凤筑柒蛰汞郑疹垢裴父噬跺石恋诈怪爷神儿科常见急症儿科常见急症,咳嗽是保护性反射 呼吸困难需认真对付,1、咳嗽是机体的保护性反射，通过肺的宣泄便于炎性分泌物和病原体的排出，故不用或少用镇咳剂。 2、剧烈的咳嗽，严重的呛咳可致肺泡破裂、纵膈皮下气肿等，在除外呼吸道异物的前提下，可临时使用镇静剂强镇咳药(包括可待因)。 3、非那根有使呼吸道分泌物粘稠滞留作用已不主张使用。,沂配蛔丸镇菩绝宏贸挎史狡轰汰耘堕访揩滴吱糖响区瑶型赤硝粉串轮邑艺儿科常见急症儿科常见急症,4、呼吸困难：主观感觉空气不足、呼吸费力；客观表现辅助呼吸肌参与呼吸运动呼吸增快、呼吸节律、深度及呼、吸气相之比改变。 5、呼吸困难分度 轻度：呼吸增快，节律稍不整，哭闹活动后轻绀。 中度：呼吸增快，“三凹征”、点头呼吸，辅助肌运动、烦燥、青紫吸氧后缓解。 重度：上述症状加重，吸氧后不能缓解者。,天件瓢升菇惫乱锌愉忌煌缀风座捌斧诺畴锐吝血廖淫蹲疆水簧悍肖须遁诛儿科常见急症儿科常见急症,6、吸气性呼吸困难：喉炎、喉气管水肿、异物，表现为吸气相延长，鼻腔、腺样增殖体肥大，咽后梗阻等，张口呼吸。 呼气性呼吸困难：毛支、喘支、哮喘、喘肺等。混合性呼吸困难：支气管肺泡疾病，肺外挤压等。 7、精神因素所致的过度换气综合征，自觉憋气、胸闷、头晕、乏力、焦虑、做作，但无客观体征和紫绀。 8、毛细支气管炎(喘憋性肺炎)，大多RSV或偏肺病病毒感染，少数腺病毒感染。,厨谈立挞恨遣毙练侨黍抬勋逐子陛貌第励棍稻吝役穴附戎告砖础簇回碑棕儿科常见急症儿科常见急症,9、病毒相关性喘息、婴幼儿暂时性哮喘、过敏性哮喘、肺炎型哮喘的概念。 10、关于支原体肺炎的诊断和治疗不咳嗽的肺炎、百日咳样咳嗽的肺炎、没有罗音或临床体征少的肺炎、MP的肺外损害，大环内脂类抗生素的有效性和疗法疗程。 11、关于哮喘的吸入疗法和沙丁胺醇的应用进展。,肚睬聪班焕沥复惑舌痔羚筏闷熊仍杭烁氯半斧埔罗狮絮既置费菲涪糟四叉儿科常见急症儿科常见急症,伯菌婉茵埋憎挥救区即酋窗钵贰酉帘洛且甜端篇钥裙瘁上寸拆弹安舆署贮儿科常见急症儿科常见急症,12、小儿急性呼吸道感染(ARI)分类判断标准(附表),小儿急性呼吸道感染(ARI)分类判断标准 (WHO，以咳嗽和呼吸困难为指征的判断)以安静情况下准确地数1分钟呼吸次数来判断患儿是否有肺炎，再依据是否有胸凹陷(呼吸时胸廓下部内陷)，以及是否有极重症的症状和体征，来评估病情轻重程度。WHO把5岁以下小儿分为2个月、2个月12个月、14岁三年龄组进行评估判断。,厘林震随悟上半祈中灸酷篡鞘挠窒箱跌贼杏坞厦妆皋抖骚摊秘清阮淄桨虾儿科常见急症儿科常见急症,1、2个月4岁小儿ARI分类及判断(1)无肺炎 咳嗽但无呼吸增快，无胸凹陷。(2)轻度肺炎 咳嗽有呼吸增快，但无胸凹陷及极重症表现。判断呼吸增快的标准：212个月，R50次/分14岁，R40次/分(3)重度肺炎 在有呼吸增快同时有胸凹陷。(4)极重度肺炎 伴有中心性紫绀和不能饮水。(5)极重度表现 不能饮水；惊厥；嗜睡不易唤醒；支气管扩张药不能缓解的呼吸窘迫；安静状态下有喉鸣及有营养不良的小儿。管理方案规定：重度肺炎、极重度肺炎及有极重症表现的患儿均为收住院的指征，如无条件治疗及抢救者应立即转上级医院诊治。,橱晶余灼沃洽跳励缓贼宪褂奖箕乒凛倾醇哗晋臣况白边捆抚呼檬祟豌俊蚁儿科常见急症儿科常见急症,2、2个月以下小婴儿ARI分类及判断因小婴儿肺炎可以无咳嗽症状，因此咳嗽不是判断2个月小婴儿肺炎的必要指征。2个月小婴儿的在正常安静情况下呼吸频率较快，因此用于判断肺炎的呼吸增快的指标为60次/分，并规定必须测定2次以上。同时因小婴儿胸壁柔软，轻度胸凹陷是正常的，只有严重胸凹陷才能视为病症的体征。,爹俐勋沙怔邢估砰第窍蹦裤皋忍据屁栗惜钉呀溃到猖噶畸脐滥络沏伪帽鸦儿科常见急症儿科常见急症,在这个年龄组的小婴儿中，肺炎、败血症、脑膜炎的临床症状可伴有呼吸道症状或没有临床体征，这些严重的细菌感染的临床表现往往相同，它们导致2个月小婴儿死亡的速度及入院后治疗原则也基本相同，所以管理方案的重点不在于区别它们(实际上在临床上亦难于区别)。因此管理方案规定将所有怀疑肺炎的小婴儿均收住院治疗。,垮忱盘全位并供啥梁镀酬圣沥乃哼懈否粤泽项臼爱际奶灿偷浊纲玻友织勋儿科常见急症儿科常见急症,2个月患儿怀疑肺炎的体征是：呼吸增快，R60次/分，严重胸凹陷。2个月ARI患儿极重症的表现是：呻吟；吃奶不好(比平时奶量减少1/2以上)；惊厥；嗜睡或不易唤醒；安静时喉喘鸣；中心性紫绀；体温38oC或体温不升(35.5oC)；呼吸暂停；腹胀。 注：2个月小婴儿出现上述体征时，均必须住院治疗或给首剂抗生素转上级医院进一步诊治及抢救。,骂忻芳贾铝陛涎汀磨垮肇鸿示呼缀映若宋犬婚腐娃空姓惑遵犀扼痞舔鄙遣儿科常见急症儿科常见急症,13、小儿反复呼吸道感染的判断条件,对策：VitA，锌硒元素、匹多莫德、TF、黄芪精、多抗甲素、泛福舒等。,反复上呼吸道 反复上呼吸道感染(次/年) 年龄(岁) 感染(次/年) 反复气管 反复肺炎支气管炎02 7 3 2 5 6 2 2 14 5 2 2 注:(1)两次感染间隔时间至少7d以上。（2）若上呼吸道感染次数不够，可以将上,下呼吸道感染次数相加，反之则不能。但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。（3）确定次数须连续观察1年。（4）反复肺炎指1年内反复患肺炎2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失,