高热危象护理查房,第四组 刘淑真 刘黎 张剑升 巩王霞,概念超高热危象是指体温升高至体温调节中枢所能控制的调定点以上（ 410C）同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。 超高热可使肌肉细胞代谢加速，造成横纹肌溶解、代谢性酸中毒、肌肉僵硬乃至循环障碍如血压过高或过低，处理不当易引起死亡。,病因,感染性发热 病毒感染 细菌感染 真菌感染 其他寄生虫、支原体、 螺旋体、立克次体,病因,非感染性发热 结缔组织病如系统性红斑狼 癌症 过敏性疾病 热调节失调（中暑高热；甲状腺危象；麻醉药氟烷、乙醚或肌松剂；抗抑郁药氟哌定醇、氯丙嗪、阿托品、安眠药中毒；脑外伤、脑出血） 其他如药物热。,发病机制,过高热对细胞膜与细胞内结构有直接损害作用，当体温超过410C时细胞线粒体的氧化磷酸化出现障碍，可引起永久性脑损害，42-430C持续数分钟细胞会陷入不可逆的损害，涉及全身各种细胞，尤以脑、心、肝、肾的变化最为突出，容易造成脑水肿颅内压升高，抽搐、昏迷，心肝肾、肺功能衰竭，DIC等多脏器功能衰竭。,病情评估,病史采集 流行病学资料 发热特点（1）稽留热，如：肺炎，伤寒；（2）弛张热，如败血症；（3）间歇热，如疟疾；（4）波状热，如布鲁菌病。（5）回归热。伴随症状。 体格检查：生命体征、皮肤、淋巴结、眼、指甲、心、肺、腹、骨骼、肌肉、四肢、神经等全面检查。测体温以口温或肛温为宜，测口温前勿饮热饮、冷饮、吸烟或过度呼吸。 实验室检查：常规检查；血生化（电解质、血清酶、血沉、免疫学）；微生物学检查（各部位细菌病毒培养）；影像学,诊断,超高热时伴有多脏器功能受损害的表现 心血管系统：低血压休克、心功能不全、心肌缺血等。 中枢神经系统：谵妄、嗜睡、昏迷、抽搐、脑膜刺激征。 凝血功能障碍：早期凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少，血小板减少，晚期严重出血、DIC。 肾功能损害：血尿、管型、少尿、BUN、Cr升高。 肝功能损害 电解质和酸碱平衡失调,急救护理,严密观察病情： 1.病人生命体征、神志、末梢循环等的变化，特别应注意体温的变化。 2.观察物理、药物降温的效果：体温应逐渐下降，超过39及时给予降温。 3.病人的伴随症状如大量出汗后有无虚脱。 4.降温：迅速而有效的将体温降至38.5，是治疗超高热危象的关键。 降温方式：物理降温、药物降温。,物理降温方式,冰水擦浴：适于高热、烦躁、四肢末梢灼热者； 温水擦浴：适于寒战、四肢末梢厥冷者； 酒精擦浴 冰敷：冰帽、冰袋。,药物降温,常用的降温药物： 阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、激素等。 冬眠降温： 氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶。注意血压、呼吸。,加强护理,卧床休息，保持室内空气清新。 呼吸道管理：雾化吸入、拍背、吸痰。 口腔护理：进食前后漱口。 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身。 饮食护理：高热量半流质饮食，鼓励进食饮水多吃水果，保持大便通畅。 烦躁惊厥病人注意保护，适当约束四肢，预防坠床或自伤。 心理护理：保持心情舒畅配合治疗。,积极寻找病因,明确细菌感染者合理选用抗生素。 高度怀疑某病时行诊断性治疗。 对原因不明的发热应寻找证据，明确诊断。,二、病例介绍,患者：梁文斌 男 31岁 汉族 军人 过敏史：先锋 青霉素 就诊时间：2016年10月4日21时55分 来诊方式：平车推入 主诉：高位截瘫9月 发热2天 尿道出血3小时 腹泻2次 现病史：患者于入院前9月因车祸胸椎损伤致高位截瘫，在当地医院行康复治疗。于入院前2天开始发热，入院前3小时因尿储留外院行导尿术后尿道出血就诊于我院泌尿外科，检查后未给予特殊处理，2小时前突然出现短暂意识丧失伴大汗淋漓，数分钟后自行缓解，遂请神经内科会诊后建议留观我科。,病例介绍,体检所见：神清，精神差，问答切题，查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹软，轻度腹胀，无压痛及反跳痛。无肌紧张，脐以下腹壁及下肢感觉消失。 体格检查：T40.9 P117次/分 R25次/分 BP58/32mmHg 评分：ADL 0分 D 55分 GD 2分 Z 4分 B 6分,病情介绍 2016年10月4日（22:00-00:00),患者平车推入我科EICU，主诉气短，全身湿冷，大小便失禁。立即心电监护，测T40.7、P140次/分、R20次/分、BP58/36mmHg、SPO2 94%，给予吸氧3L/min,测随机血糖10.9mmol/L，做ECG示窦性心动过速。即刻建立静脉双通道，给予补液（CO-NS 5%GS 转化糖电解质）、降温（赖氨匹林 地塞米松 温水擦拭）、抑酸（泮托拉唑）、抗炎（左氧氟沙星）、营养脑神经（脑苷肌肽）、醒脑（ 醒脑静）等对症支持治疗。抽血查血常规，生化全项，行头颅CT。,实验室检查（血常规）,实验室检查（生化全项）,实验室检查（头颅CT）,左侧基底节区片状低密度影，边界欠清，梗塞灶可能,病情介绍 2016年10月5日（00:00-08:00),患者仍感气短，腹胀，全身发抖，间断意识模糊，反应迟钝，血压测不出，T39.2、P130次/分、R21次/分、SPO2 90%，抽血急查动脉血气分析，PH 7.15 PCO2 17mmHg PO2 143mmHg K+ 5.7mmol/L GLU 9.5mmol/L 即刻给予NS500ml+多巴胺60mg静滴，调至30滴/分，继续补液(CO-NS 5%GS)、降钾（葡萄糖酸钙）、纠正酸中毒（碳酸氢钠）、保肝（还原谷胱甘肽）、开塞露20ml入肛等对症支持治疗。患者无小便，解大便一次（果酱色）60ML，急查粪常规潜血（+）。 下病危通知单，报难免压疮申请表 请神经内科泌尿外科ICU医师会诊，行床旁心脏彩超 。,实验室检查（腹部心脏彩超）,腹部彩超：胆囊炎症,心脏彩超：二、三尖瓣反流（轻度） 肺动脉瓣反流（少量） 肺动脉高压（轻度）,病情介绍 2016年10月5日（08:00-12:39),患者出现烦躁不安，面色苍白，出汗多仍无小便，血压测不出，呕吐一次（咖啡色）约20ml，查呕吐物潜血（+）。T36.7、P106次/分、R20次/分、SPO284%，持续吸氧3L/min,心电监护。患者的ADL0分 D55分 GD7分 Z1分 B6分,继续升压（NS250ml+去甲肾上腺素4mg NS500ml+多巴胺100mg)、补液（NS500ml)等对症支持治疗。继续请ICU医师会诊，复查血常规。,实验室检查（复查血常规）,诊断： 1.发热待查 2.尿道损伤 3.高位截瘫 4.感染性休克,患者于10月5日12:39分在医护陪同下携氧及除颤仪器收住ICU。,护理评估 患者体温高，最高可达40.9 P1 体温过高 与感染、毒素吸收等有关 I1 1.严密观察生命体征变化，及时监测体温。 2.降低体温：遵医嘱给予赖氨匹林0.9gim,降温贴额 冷敷，嘱家属温水擦拭全身。 3.抗感染：遵医嘱输注左氧氟沙星，30d/min，观察有无静脉炎的发生。 4.补充营养和水分:遵医嘱输注CO-NS、转化糖电解质、5%GS等。 5.口腔护理：给予温开水漱口，保持口腔清洁。 6.皮肤护理：保持皮肤清洁卫生和床单元平整干燥，及时更换衣裤和被褥。 I1 患者体温下降至36.7,三、护理问题及措施,护理评估 患者入院后主诉气短 P2 气体交换受损 与重度感染有关 I2 1.抬高床头30度，有利于呼吸。 2.给予吸氧3L/min，改善缺氧症状。 3.保持呼吸道通畅,及时清理口鼻分泌物。 4.观察患者病情变化，生命体征，呼吸频率及节律的变化。 O2 患者自主呼吸未改善,护理评估 因病情需要患者被禁食，且高热出汗多 P3 体液不足 与禁食、高热出汗等有关 补充血容量是抗休克的关键。 I3 1.建立静脉通路：迅速建立2条有效静脉通道。 2.合理补液：遵医嘱快速补液，准确记录出入量。 3.动态观察患者意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、有无尿量等。 O3 患者体液仍不足,护理评估 患者血压低，为休克血压 P4 组织灌流量改变 与循环血量不足、微循环障碍有关 I4 1.休克卧位：中凹卧位，增加回心血量。 2.迅速建立两条有效静脉通路，遵医嘱快速、足量补液，补充血容量。 3.遵医嘱应用血管活性药物：NS500ml+多巴胺100mg持续缓慢静滴， NS250ml+去甲肾上腺素4mg缓慢静滴，观察血管情况，防止液体外渗。 O4 患者血压仍低，仍为休克,护理评估 患者入院前腹泻2次 P5 腹泻 与感染导致肠道功能紊乱有关 I5 1.嘱其禁食水。 2.有遵医嘱给予抗感染药物如：左氧氟沙星等 3.观察患者大便的次数、性状 、量，及时送检并作好记录。 4.告知患者家属做好肛周皮肤护理，便后温水清洗，保持干燥和清洁。 O5 患者大便扔为稀便,护理评估 患者消瘦，因病情需要禁食 P6 营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。 I6 1.遵医嘱给予肠道外营养、补液。 2.检测血红蛋白、红细胞的变化。 O6 患者相关化验指标未下降,护理评估 患者ADL0分 P7 自理能力缺陷 与高位截瘫、病情严重有关 I7 1.鼓励患者坚持自我照顾，增强病人信心。 2.指导家属按摩患肢,协助定时翻身，Q2h/次。 3.加强基础护理，保持床单元清洁干燥。 O7 患者自理能力未改善,护理评估 患者高位截瘫9月 P8 躯体活动障碍 与肢体瘫痪有关 I8 1.协助患者床上洗漱、排泄及个人卫生等。 2.指导患者有效的咳嗽，防止肺部感染的发生。 3.指导家属按摩患肢，以促进血液循环，防止血栓的形成。 4.移动患者躯体时动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。 O8 患者躯体活动未改善,护理评估 压疮评分6分 P9 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 I9 1.患者床头挂“防压疮”的警示牌。 2.定时翻身，Q2h一次，避免局部组织长期受压。 3.翻身时避免托、拉、拽，减少皮肤摩擦力和剪切力。 4.保持床单元清洁，大便后及时清理，避免受潮，保持臀部干燥。 5.加强交接班，每班进行皮肤护理。 O9 患者皮肤完好，无压疮发生,护理评估 跌倒坠床评分55分 P10 有跌倒坠床的危险 与长期卧床、病情重有关 I10 1.患者床头挂“防跌倒”与“防坠床”的警示牌。 2.告知家属床边陪护，加床档保护，防坠床。 3.加强巡视，密切观察有无跌倒坠床的危险因素。 O10 患者皮肤完好，无压疮发生,护理评估 管道滑脱评分7分 P11 有导管滑脱的危险 与烦躁不安有关 I11 1.患者床头挂“防管道滑脱”的警示牌。 2.妥善固定管道，避免扭曲打折，防止脱出。 3.躁动时给以适当约束。 4.给予心理疏导，指导家属保护好管道。 O11 患者无脱管发生,护理评估 家属询问高热的原因 P12 知识缺乏 缺乏药物、高热危象的相关知识 I12 1.告知患者药物的名称及作用。 2.讲解高热危象的相关知识。 O12 了解药物及高热危象的知识,护理评估 患者家属反复询问病情 P13 焦虑 与病情变化有关 I13 1.帮助患者分析产生焦虑的原因，给予相应的心理疏导。 2.安慰患者，稳定患者家属的情绪。 3.耐心的回答病人提出的疑问，协助了解相关知识，解除顾虑。 O13 焦虑有所缓解,潜在并发症：心律失常 与K+升高，ECG异常有关 1.遵医嘱持续心电监护，密切观察ECG变化，如有异常及时配合医生处理。 2.遵医嘱给予降钾药物，如葡萄糖酸钙静滴等。 3.备好抢救物品及药品。,潜在并发症：窒息 与患者呕血有关 1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 2.患者呕吐时，协助头偏向一侧，防止窒息。 3.床旁备抢救器械，如负压吸引器，气管切开包等。 4.密切观察病情变化，及时通知医生。,潜在并发症：多器官功能衰竭 与肝肾功能异常有关 1.遵医嘱给于保肝、纠正酸中毒，如还原谷胱甘肽，碳酸氢钠静滴。 2.密切观察患者病情、尿量的变化。 3.准确严格记录出人量。,