常见精神障碍的诊断与治疗,中南大学精神卫生研究所 刘哲宁 教授,Neuroses,概述,神经症（neuroses），旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称。其共同特征为： 起病常与心理社会因素有关； 病前多有一定的素质和人格基础； 症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、分离或转换症状、多种躯体不适感等，这些症状在不同类型的神经症患者身上常常混合存在，没有发现器质性病变。 患者无精神病性症状，对疾病有相当的自知力，疾病痛苦感明显，有求治要求； 社会功能相对完好，行为一般保持在社会规范允许的范围之内； 病程大多持续迁延。 正是这些共同的临床特征把这一组疾病放在同一个名称下沿用多年，至今尚无一个公认的更好的分类系统将其取代。,概述,神经症的总患病率国外报告在5%左右，我国1982年流调资料报告为2.2%，显见是一组高发疾病。 女性高于男性；以4044岁年龄段患病率最高，但初发年龄最多见为2029岁。,精神应激事件,引起神经症的精神应激事件有以下几个特点：应激事件的强度往往不十分强烈，而且往往是多个事件反复发生，持续时间很长，即虽然灾难性的强烈应激事件也可引起神经症，但更多的是那些使人牵肠挂肚的日常琐事。 应激事件往往对神经症患者具有某种独特的意义。即更重要的不是事件本身的正负性、强弱，而是是否造成个体的内心冲突；,精神应激事件,患者对应激事件引起的心理困境或冲突往往有一定的认识，也知道应该怎样去适应以消除这些事件对心理的影响，但往往不能将理念化解为行动，将自己从困境和矛盾的冲突中解脱出来； 神经症患者往往是理性的、道德的、传统的，常常忽略和压抑自己的需求以适应环境，但又总是对他人和自己的作为不满，总是生活在遗憾和内心冲突之中。因此，许多痛苦实质上来源于患者的个性，即所谓“天下本无事，庸人自扰之”。,ABC Model of Emotion,思想,环境,情绪,A,B,C,A = Activating Events B = Beliefs C = Emotional Consequences,环境,情绪,临床表现,情绪症状: 焦虑(anxiety)是正常人在对未来事件无法预测结局时产生的一种情绪，如面临重大的抉择或考试。作为一个症状，则是指在缺乏充足的客观原因时，患者产生紧张、不安或恐惧的内心体验并表现相应的自主神经功能失调。 此时患者警醒水平增高，严重者有大祸临头、惶惶不可终日之感；有运动性不安、坐卧不宁，好比热锅上的蚂蚁；伴心悸、出汗、尿频、震颤、眩晕、恶心等自主神经功能紊乱的症状。 焦虑在临床上常表现为两种形式，一是持续性的，二是发作性的。后者又称为惊恐发作(panic attack)，表现为一种极端的焦虑状态，伴窒息感、濒死感和自我失控感，它可在慢性焦虑的背景上发作，有不少患者在发作间隙并无情绪异常，而有些患者则在间歇期因担心下次发作而持续存在期待性焦虑。焦虑情绪是焦虑症(anxiety disorders)的主要症状，也常见于其他神经症。,临床症状,强迫症状: 强迫观念:反复联想，患者明知多余，但欲罢不能。 强迫性对立思维，即感知到某一概念时便同时产生一个与之对立的概念，如看见“和平”二字，马上想起“战争”二字；一见“安全”，便想到“危险”，造成内心紧张。 强迫意向(obsessive intention)，即一种尚未付诸行动的强迫性冲动，使病人感到一种强有力的内在驱使。如患者见到墙壁上的电插座，就产生“触摸”的冲动。 强迫行为：,神经症的诊断,1. 症状标准：至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。 2. 严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 3. 病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。 4. 排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。,神经症的治疗,心理治疗 药物治疗,精神分裂症（1）概述, 基本概念 流行病学资料 （发病率、社会负担、首发年龄、性别、职业、城市、社会阶层） 病程与预后,症状特点（1）感知觉障碍 感知觉综合障碍 幻觉,精神分裂症（2）临床表现,症状特点（2） 思维障碍 联想障碍（散漫、破裂） 逻辑障碍 内容障碍,精神分裂症（2）临床表现,症状特点（3） 情感障碍 情感平淡淡漠 情感不协调 其它优势心境（易激惹、抑郁、焦虑）,精神分裂症（2）临床表现,症状特点（4） 意志行为障碍 意志减退、缺乏 古怪行为 精神运动性兴奋（不协调） 精神运动性抑制,精神分裂症（2）临床表现,症状特点（5） 意识障碍 意识清晰（实质指意识的清醒度） 环境意识与自我意识障碍（包括自 知力） 注意障碍 记忆障碍,精神分裂症（2）临床表现,一、症状标准：确定无疑有下述症状中的至少两项，且各症状并非继发于意识障碍、智能障碍以及情感高涨或低落。单纯型精神分裂症另有规定。 1、联想障碍明显的思维松驰或破裂性思维，或逻辑倒错，或病理性象征性思维； 2、妄想原发性妄想（如妄想知觉、妄想心境），或妄想内容自相矛盾，或毫无联系的两个或多个妄想，或妄想内容荒谬离奇，不需核实即可肯定为病理的； 3、情感障碍情感倒错或情感不协调；,精神分裂症（3）诊断与鉴别诊断,4、幻听评论性幻听，或争议性幻听，或命令性幻听，或思维化声，或持续一个月以上反复出现的言语性幻听，或所听到的语言声来自体内某一部位； 5、行为障碍紧张症状群，或怪异愚蠢行为； 6、意志减退，较以往显著的孤僻、懒散，或思维贫乏，或情感淡漠； 7、有被动体验，或被控制体验，或被洞悉感，或思维被播散体验； 8、思维被插入，或被撤走，或思维中断，或强制性思维。,精神分裂症（3）诊断与鉴别诊断,二、严重程度标准：自知力丧失或不完整，且至少有下述情况之一： 1、社会功能明显受损； 2、现实检验能力受损； 3、无法与病人进行有效的交谈。三、病程标准：精神障碍的病期至少持续3个月，单纯型另有规定。,精神分裂症（3）诊断与鉴别诊断,四、排除标准： 1、上述症状可肯定并非由于脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍及精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍所引起。已确诊的尚未缓解的精神分裂症病人，若以后再患上述各种疾病，应下两个诊断。 2、若症状同时符合精神分裂症与情感性精神障碍的诊断标准，则分裂性症状的病程至少长于情感性精神障碍的病程两周以上，方可诊断为精神分裂症。,精神分裂症（3）诊断与鉴别诊断,1、治疗原则 急性期：药物治疗为主，其它治疗（如ECT） 缓解期：药物+心理+社会康复,精神分裂症（5）治疗,心境障碍,刘哲宁,临床表现 （一）躁狂发作,躁狂发作的典型临床症状是情感高涨、思维奔逸和活动增多。 躯体症状 其它症状,（二）抑郁发作,抑郁发作临床上是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。 躯体症状 其它,恶劣心境障碍,恶劣心境障碍（dysthymic disorder）指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。,诊断要点,1临床诊断特征 （1） 躁狂症和抑郁症分别是以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现。躁狂发作时，在情感高涨的背景上，伴有思维奔逸及意志活动的增多；抑郁发作时，在情感低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。大多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调。 （2） 可伴有躯体不适症状。躁狂发作时常伴有食欲增加、性欲亢进、睡眠需要减少；抑郁发作时，躯体症状更为多见，若出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变，有助于诊断。,诊断要点,2病程特点 大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助。3家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考。,鉴别诊断,继发性心境障碍 脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍，与原发性心境障碍的鉴别要点： 前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。 前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂发作外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。 器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失。 某些器质性疾病所致躁狂发作，其心境高涨的症状不明显，而表现为易激惹、焦虑和紧张。 前者既往无心境障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。,鉴别诊断,精神分裂症 精神分裂症出现的精神运动性兴奋或抑郁症状，其情感症状并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；心境障碍以心境高涨或低落为原发症状。 精神分裂症患者的思维、情感和意志行为等精神活动是不协调的，常表现言语凌乱、思维不连贯、情感不协调，行为怪异；急性躁狂发作可表现为易激惹，亦可出现不协调的精神运动性兴奋，若患者过去有类似的发作而缓解良好，或用情绪稳定剂治疗有效，应考虑诊断为躁狂发作。 精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损；而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。 病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别。,治疗与预防,（一）躁狂发作的治疗1药物治疗 2电抽搐治疗,（二）抑郁发作的治疗 1抗抑郁药 2电抽搐治疗 3心理治疗,