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子宫下段剖宫产疤痕妊娠,德州市人民医院妇科主任医师 闫桂英,子宫下段剖宫产切口处疤痕妊娠诊治,子宫下段剖宫产切口处疤痕妊(ceasarean scar pregancy, csp) 是一种少见异位妊娠,是剖宫产后远期并发症。,流行病学,1924年,Pen报道首例受精卵种植在子宫瘢痕处,此后报道多为个案,但近10年来报道明显增多,同时报道发生率为11800至12216,占异位妊娠6.1%,平均发病年龄为33.457岁。,流行病学基础与病因学,1、子宫蜕膜血管生长缺陷是主要原因,多次刮宫可损伤子宫内膜,引起炎性或萎缩性病变,致使子宫蜕膜血管生长缺陷。 2、因受精卵滋养层发育迟缓致受精卵着床时间延长,着床于子宫下段。 3、病理学发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较周边或对照组肌层明显薄弱凹陷,认为瘢痕处肌层缺陷和血管增生、肌层炎症伴玻璃样变性有关。,4、多次C-S史,使瘢痕面积增大,供血不足,修复缺损,CSP升高。 5、切口部位慢性炎性因子,对受精卵产生趋化作用而着床。,生长方式,1、种植在子宫瘢痕上,向子宫峡部或宫腔生长,可生长至活产,但大大增加植入部位大出血的危险。 2、种植在有缺陷的切口瘢痕深部,在妊娠早期即可致破裂大出血。,转归,1、CSP几乎全部在早期终止,较少超过3个月,中晚期将伴大出血的子宫破裂,导致子宫切除而丧失生育能力。 2、胎盘可继续生长侵入膀胱 3、有生机胚胎穿透瘢痕后,继变成腹腔妊娠。,诊断,临床表现: 早至孕56周,晚至孕16周,无痛性少量阴道流血占39%,轻中度疼痛16%,9%只有腹痛,无症状占37%,早期刮宫十分危险。影象学技术: 阴道彩超、MRI均可,B超是基本检查,诊断敏感性达86.4%,在随诊中十分重要。,Godin提出诊断标准,1、宫腔内无妊娠依据; 2、子宫颈管无妊娠依据; 3、子宫峡部前壁见孕囊生长发育; 4、孕囊与膀胱壁上向子宫肌层组织出现凹陷。,Jurkovic描述:,1、一种阴性“滑动脏器征”。 定义:探头轻轻加压时,孕囊在子宫内口水平的位置不能移动现象。 MRI:可清楚显示孕囊在子宫前壁着床位置。 2、鉴别:CSP的孕囊血供丰富,而流产孕囊下移,且无血供。,治疗,决定因素:孕龄、胚胎存活状态、肌层缺陷、临床表现。 1、期待治疗:平安到达中晚孕机会较少,故不可取。后果:治疗失败或子宫切除风险。 2、药物治疗:早期杀胚治疗 主要药物:MTX、5FU、天花粉和米非司酮、氯化钾、高渗糖。,用药方法:全身用药、超声引导下局部用药,适应症:无痛、血流动力稳定、未破的、孕周小于8周、孕囊与膀胱间肌层厚度小于2MM、血HCG5000MIU/ML 成功率与结局:MTX成功率为7180%, 6%需切除子宫。药物治疗HCG下降缓慢:1、可能发生大出血或子宫破裂;2、再次妊娠或再次种植、破裂,手术治疗:保守和子宫切除术,保守手术:刮宫、宫腔镜、子宫楔行切除修补术 1、刮宫术:发生严重出血发生率76.1%,其中14.2%行子宫切除术,也有认为CSP是刮宫术禁忌症,也有报道CSP刮宫成功治疗,但CSP孕囊并不在宫腔内,绒毛植入在子宫下段瘢痕内,肌层菲薄,血管丰富,收缩不佳极易导致大出血。,2、子宫楔形切除修补术:1978年由Larsen首次报道有别于HCG恢复及再次妊娠,消除腔隙,减少复发。紧急情况也可施行。腹腔镜适用于一般情况稳定,孕囊突向腹腔及膀胱者,良好设备,高技术人员,随时中转开腹。 3、子宫切除术:适用于无法控制的阴道大出血保守治疗失败,无生育要求者。,再见!,谢谢,
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