气道管理 以及 气管插管术,光明中心医院急诊科 陈勇,气道管理一、初级气道管理：徒手开放气道、置放口咽导管和鼻咽导管 二、高级气道管理：气管内插管、气管切开、环甲膜穿刺和喉罩,一、初级气道管理：徒手开放气道、置放口咽导管和鼻咽导管,一、初级气道管理：徒手开放气道、置放口咽导管和鼻咽导管,经鼻纤维支气管镜气管插管物品,二、高级气道管理：气管内插管、气管切开、环甲膜穿刺和喉罩,可插管型喉罩,二、高级气道管理：气管内插管、气管切开、环甲膜穿刺和喉罩,喉罩,气管插管术,一、气管插管的适应症 二、相对禁忌症 三、气管插管的优缺点 四、气管插管方法学分类 五、有关的解剖学知识 六、气管插管的必备器械 七、经口明视下的插管方法与步骤 八、拔管指征及注意事项,一、气管插管的适应症,1、各种全麻手术 2、需要气道管理的病人，如多系统疾病或损害的危重患者的监护 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机 4、防止误吸、缺氧或通气不足、气道阻塞 5、心跳呼吸停止，需高级生命支持,二、相对禁忌症,1、喉头水肿 2、急性喉炎 3、升主动脉瘤 4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症,三、气管插管的优缺点,优点 1、保持呼吸道通畅，防止误吸； 2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸管理，顺利并有效地行正压通气； 3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。,三、气管插管的优缺点,缺点 1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训； 2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险； 3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等；,四、气管插管方法学分类,（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。 （二）明视或盲探插管法：弯型喉镜 导管盲探1.明视 直型喉镜 2.盲探手指探触 纤支镜引导 逆行引导,五、有关的解剖学知识,五、有关的解剖学知识,咽喉切面图,五、有关的解剖学知识,喉头的解剖,五、有关的解剖学知识,1、喉头喉头位于颈45椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成喉头的重要结构包括：会厌、声门裂和环甲膜三部分。,五、有关的解剖学知识,会厌位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。,五、有关的解剖学知识,声门裂左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软状软骨声带突构成。,五、有关的解剖学知识,环甲膜甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马缓解呼吸困难，为下一步抢救争取宝贵时间。,五、有关的解剖学知识,2、气管相当于颈7胸5椎体前面，全长约为1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由1620个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配。气管遇刺激后易发生剧烈呛咳（尤其隆突受到刺激），支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。,五、有关的解剖学知识,3、左右支气管右支气管总长2cm，与气管构成2025角，内径较粗，易误入。左支气管总长5cm，与气管构成4050角，异物相对不易进入。,五、有关的解剖学知识,4、上呼吸道三轴线口轴线去枕平卧，头低位（直角）咽轴线头部抬高（抵消）（锐角） 喉轴线 头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利,五、有关的解剖学知识,图,如,：,五、有关的解剖学知识,5、气管插管的解剖标志门齿舌悬雍垂会厌声门裂,（第一标志）,（第二标志）,六、气管插管的必备器械,六、气管插管的必备器械,喉镜1、弯型喉镜：放在会厌谷，即舌根与会厌之间，暴露声门裂时不会损伤到会厌；2、直型喉镜：放在会厌的后方挑会厌，暴露声门裂时易损伤到会厌，因此现已基本淘汰。,六、气管插管的必备器械,气管导管 Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒固化套囊、不透X光 Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成Murphy导管 有侧孔 Tovell导管 内含螺旋金属丝 支气管导管 仅用于肺手术时单肺通气 气管切开导管 银制（无套囊）聚氯乙烯（带有套囊）,六、气管插管的必备器械,表2. 成人气管插管的实用数据(mm),七、经口明视下的插管方法与步骤,（一）插管前物品准备,1、操作人员戴帽子口罩（首先戴好） 2、弯型喉镜（必须随时保证亮灯） 3、气管导管（检查套囊是否完好） 4、导引钢丝（管芯距导管开口1cm） 5、5ml注射器（用于套囊充气） 6、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）或生理盐水（导置于盐水瓶内）,（一）插管前物品准备,7、牙垫与胶布（用于外固定导管） 8、吸引装置及吸痰管（随时可启动） 9、带活瓣的呼吸球囊(须连接好氧气) 10、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念） 11、插管钳和喷雾器（必要时） 12、纤支镜（必要时）,（二）摆放体位,病人仅需取“去枕平卧位” ,简单方便,不用采不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；而术者站立于病人的头顶部,(两脚一前一后蹲弓步，)身体尽量往下沉,视线与喉轴线平行。,（三）开放气道,术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。,（四）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,1、喉镜置入口腔术者左手持弯型喉镜（握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，然后将右手下推病人前额，保持头部后仰。,（四）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,2、以解剖标志为引导深入喉喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌 (第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。,（四）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,3、上提喉镜暴露声门裂待喉镜尖端抵达会厌根部后,即须向前上提喉镜 ( 沿45角的合力）,此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门,即可见到左右声带及其之间的裂隙。,（四）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,上提喉镜的三个前提条件只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作 （1）喉镜必须居中（2）喉镜必须在会厌的上方（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部,（五）直视下插管并调整深度,1、直视下插入气管导管右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。,（五）直视下插管并调整深度,2、拨出管芯后再前进到位待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经胸片证实）。 3、调整并确认插管深度后，往套囊内充气3-5ml左右，具体充气量需视小气囊的张力。,（六）确定导管是否在气管内?!,尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内： （1）出气法按压病人双侧胸部，听和看 导管开口是否有温热气流呼出； （2）进气法挤压复苏球囊，观察两侧胸 廓是否均匀抬起，同时听诊（而上腹部无气过水声）双肺呼吸音均 匀一致。先放入牙垫再退出喉镜。,（七）确定后妥善固定导管,确定导管在气管内以后再进行固定，牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与在一起。要求牢固美观。,（八）保持呼吸道畅通,1、气管插管成功后，（应随时吸痰、湿化和护理，)要保持良好的气体交换。吸痰(注意吸痰时间）和湿化的方法要正确，注意无菌操作。 2、最后连接呼吸机进行机械通气。具体通气模应视病人的病情而定。,（九）特别提示,参加操作考核，需要采用秒表计时，在20秒的基础上每提早或延迟1秒钟，给予相应的分值加分或减分（如 0.5 分/秒钟）,但必须设定计时加减分的上限与下限，其目的在于防止操作考核时过分追求完成插管时间，或者插管不顺利时无谓地浪费时间。上限设为10秒，即使插管时间再提前也不继续加分（即最多加到5 分封顶）。,（九）特别提示,1、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，缺氧引起病人心跳骤停，或者喉头水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。,（九）特别提示,2、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负 责。如果是考试的话，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查 不认真，自己没有发现导管已误入食道，而浑 然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会。,（九）特别提示,3、插管成功以后，尽管当时已经确认并固定了导管，但为了减少难以察觉的移位，在救护车上和患者移动过程中，仍应随时确定气管导管的正确位置（成人一般为20-24cm）。新指南推荐，急救人员应该使用呼气末CO2浓度或食道检测器反复地确认插管位置，简单实用的方法为记住导管管身上的刻度、随时观察是否有移位。,（十）操作规程图,八、拔管指征及注意事项,八、拔管指征及注意事项,1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射恢复；双肺呼吸音正常，自主呼吸气体交换量恢复正常。 2、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。 3、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；,八、拔管指征及注意事项,4、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出； 5、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。,