第八章 静脉全身麻醉 ( Intravenous anesthesia),Introduction,DefinitionGeneral anesthesia maybe produced by many drugs which are administered via intravenous injection and depress the central nervous system.,Advantages Rapid induction of anesthesia Non-irritant to the respiratory tract No environmental pollution Making patient comfortable Rapid recovery Simply to use (特点: 诱导迅速、对呼吸道无刺激性、病人舒适、苏醒较快、无污染以及操作方便),Disadvantages No muscle relaxation Poor control Poor analgesia (麻醉深度不易控制、镇痛效果欠佳、肌松差) 静脉全身麻醉的单独应用仅适合于短时间的体表手术,分类(Classifications),静脉基础麻醉(Intravenous basal anesthesia)：控制病人的情绪使之人睡 静脉诱导麻醉( Intravenous induction of anesthesia )：由清醒到神志消失 静脉维持麻醉( Intravenous maintenance of anesthesia )：诱导后维持麻醉全过程,Methods,Bolusinduction of anesthesia, minor operation Intermittent injection Continuous infusion Target-controlled infusion(TCI),给药方式,单次注入法：一次注入较大剂量的静脉麻醉药，以迅速达到一定的麻醉深度。循环、呼吸抑制 分次注入法：先较大剂量的麻醉药，使其达到适当的麻醉深度后，再根据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度。血药浓度波动大 连续滴人法：麻醉诱导后采用速度不等的连续静脉滴注的方法以维持麻醉深度。效果确切，易于维持麻醉的平稳,靶控输注 (target-controlled infusion, TCl),根据不同静脉麻醉药的药代动力和药效学，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉深度的计算机给药系统,第一节 硫喷妥钠静脉麻醉 (Intravenous Anesthesia of Thiopentone Sodium),(一)麻醉体征,神志、循环和呼吸功能、对疼痛的反应以及眼球、瞳孔和对光反应 第一期：大脑皮质轻中度抑制,语言不正确,意识模糊 第二期：大脑皮质和皮质下中枢抑制，神志消失，无兴奋征象，对痛觉敏感，不能施行手术 第三期：中枢其他部位直至延髓依次抑制1级适用麻醉诱导;2级可作体表小手术;3级系麻醉过深 第四期：延髓完全抑制。呼吸先停止，同时肌肉松弛，血压剧降，脉搏细弱，最后心脏停搏,（二）Methods, Bolus（2-2.5%） short procedures or induction of anesthesia adults: 2.5-4.5 mg/kg young children: 5-6 mg/kg elder: 2.5-3 mg/kg Basal anesthesia for children : 2.5%, 15-20 mg/kg, i.m - induce sleep in 5 min 5-10%, 44 mg/kg, rectal administration- induce sleep in 10-15 min, intermittent injection 首次3-5ml，递增5-10ml，意识消失，睫毛反射消失，疼痛刺激无反应，开始手术 每2-3分钟，注药1-2ml 成人总量0.5g，最大剂量0.75-1.0g, Continuous infusion 辅助麻醉，解痉、控制惊厥 0.1%-0.5%，20-100滴/分钟滴注 蓄积、中毒,(三)适应证与禁忌证,(1)全麻诱导：较吸人麻醉舒适，诱导迅速，是临床常用的麻醉诱导方法 (2)短小手术：如体表脓肿切开引流术、烧伤换药及心脏电复律等，有镇痛不全及呼吸抑制等并发症，现已少用 (3)控制痉挛和惊厥：如局麻药严重毒性反应所引起的惊厥 (4)其他麻醉方法的辅助麻醉等,Indications, Induction Maintenance Basal narcosis Treatment of status epilepticus and convulsion Assistant of other anesthesia Reduction of intracranial pressure,硫喷妥钠静脉麻醉慎用或禁忌：,(1)婴幼儿 (2)孕妇或剖宫产术 (3)心功能不全或衰竭者 (4)失血、低血容量或休克病人 (5)呼吸道阻塞性疾病和有肺部疾患者,硫喷妥钠静脉麻醉慎用或禁忌：,(6)严重肝、肾功能不全者 (7)营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症和低蛋 白血症者 (8)肾上腺皮质功能不全或长期使用肾上腺皮质激素者 (9)紫质症先天性卟啉代谢紊乱者 (10)高血压、动脉硬化、颅内压增高、严重糖尿病或有巴比妥类药物过敏史者,Absolute Contraindications, Airway obstruction Porphyria Previous hypersensitiving reaction,Precautions, Cardiovascular disease (hypovolaemia, myocardial disease, cardiac valvular stenosis ) Severe hepatic disease Renal disease Muscle disease Reduced metabolic rate,Precautions, Obstetrics Outpatient anesthesia Adrenocortical insufficiency Extremes of age(neonate, infant) Asthma,(四)并发症,1硫喷妥钠呈强碱性 2注速过快或注药过量可严重抑制呼吸和循环功能3可出现肌张力亢进或肢体不自主的活动，部分病人可出现咳嗽、呃逆甚至喉痉挛,Complications, Phlebitis Tissue necrosis Intra-artery injection: endarteritis Severe cardiovascular and respiratory depression Allergic reaction Laryngeal spasm Bronchospasm Coughing and hiccups,第二节 氯胺酮麻醉,Intravenous Anesthesia of Ketamine,(一) Methods,肌肉注射法(intramuscular injection )Children 4-6 mg/kg，1year increased to 10mg/kg 1-5min起效，维持15-25分钟 追加首量1/21/3 静脉注射法（intravenous injection）首量 1-2mg/kg，1-2min起效，维持5-10min 追加：首量的1/2或全量总量 6mg/kg,连续静脉输注法 （continuous intravenous injection） 1-2mg/kg induction，0.1% ketamine，iv by drip,maintenance of anesthesia 氯胺酮亚分离麻醉(analgesia without loss of consciousness ) 0.5(0.25-0.5)mg/kg，iv 50ug/kg/min,(二)适应证 较广,1短小手术、体表手术和诊断性检查，如切开引流、骨折复位、外伤缝合、烧伤清创以及更换敷料和心血管造影等2气管内插管的麻醉诱导，适合于小儿、休克或低血压病人的麻醉诱导,(二)适应证,3其他麻醉方法的辅助麻醉，用于辅助硬膜外麻醉时单次注射给药量不宜超过0.5mg/kg 4基础麻醉，如小儿基础麻醉5用于老年或危重病人，可保持呼吸和循环的稳定。氯胺酮具有扩张支气管和治疗哮喘的作用，可用于支气管哮喘病人的麻醉,Indications, Superficial operation with minor and short procedure Basal narcosis in children for regional anesthesia (pediatric anesthesia) Induction of anesthesia for children, shock or hypovolemia patient Assistant of epidural anesthesia or nerve block(analgesia and sedation) Elderly or high-risk patient: may stable circulatory and respiratory system function Anesthesia for asthmatic patients,(三)禁忌证,1高血压，特别是有脑血管意外者 2颅内高压或有颅内占位性病变者，尤其是颅内肿瘤、颅内动脉瘤病人3眼压增高或眼球开放性损伤者，以及手术需要眼球固定不动者,(三)禁忌证,4心功能代偿不全、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病或有心绞痛病史者 5甲亢及肾上腺嗜铬细胞瘤患者 6咽喉、口鼻腔手术(慎用) 7癫痫和精神分裂病人,Absolute Contraindications, Airway obstruction Raised intracranial pressure,Precautions,Hypertension Cardiovascular disease,cardiac failure and angina Prolonged operations Hyperthyroid and chromaffinoma epilepticus and mental confusion,(四)并发症,1血压升高 多为一过性反应 2短暂的意识混乱和行为异常 3呼吸抑制，为一过性呼吸抑制 4颅内压增高 5情绪激动和恶梦,(四)并发症,6恶心呕吐 7复视或暂时失明 8喉痉挛和呼吸道梗阻 9用于硬膜外麻醉的辅助或其他交感神经受到广泛抑制的病人时，常用剂量有时可致血压剧降或心脏停搏,Complications,Blood pressure increased (Bp) Intracranial pressure increased (ICP) Intraocular pressure increased Agitation, night mares or hallucination Transient apnoea , respiration depress salivation Nausea and vomitting Transient blindness Laryngeal spasm and airway obstruction,