过敏性紫癜中西医诊治体会,English Name：HenochSchnlein purpura 中文别名：亨-舒综合症;HenochSchnlein综合征 英文别名：Purpura, Schoenlein-Henoch;Allergic Purpura;Anaphylactoid ICD英文主题词：Allergic purpura,定义,过敏性紫癜是多种原因引起的血管性变态反应性疾病，又称出血性毛细血管中毒症，是由于机体对某种致敏原发生变态反应，导致毛细血管的脆性及通透性增高，血液外渗，产生皮肤紫癜、黏膜及某些器官出血。来源：.临床诊疗指南（血液学分册).人民卫生出版社，2006,103,发病机制：过敏性紫癜的确切发病机制尚不清楚，但目前的研究大都支持它是免疫复合物介导的急性血管炎。 免疫复合物可能是通过替代途径激活补体而致组织和器官损伤，此外受累血管及其周围有中性粒细胞的弥漫性浸润。血管内皮的损伤促使血小板的激活，释放活性物质，形成微血栓，加重局部缺血，组织水肿。,各种炎性因子,具 有 遗 传 背 景 的 个 体,B 淋 巴 细 胞 克 隆 扩 增,大 量 I g A 和 I g G,系 统 性 血 管 炎,遗 传,免疫异常,环 境,发病,病理,广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主，亦可波及静脉和小动脉血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，中性粒细胞浸润，周围有散在核碎片间质水肿，有浆液性渗出，同时可见渗出的红细胞内皮细胞肿胀，可有血栓形成病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器在皮肤和肾脏，荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积,过敏性紫癜发病年龄以学龄期儿童常见，17岁以下儿童中发病率为0.0130.02，男性多于女性，是发病率最高的血管炎。 过敏性紫癜是儿童常见的血管炎性疾病之一，有研究报道其年发病率为（10-20）/10万，多在秋冬季节发病。 1 Yang YH,Chuang YH,Wang LC,Huang HY,Gershwin ME,Chiang BL. The immunobiology of Henoch-Schnlein purpura. Autoimmun Rev. 2008 Jan. 7(3): 179-84. 2 Peru H,Soylemezoglu O,Gonen S,Cetinyurek A,Bakkalolu SA,Buyan N,Hasanoglu E. HLA class 1 associations in Henoch Schonlein purpura: increased and decreased frequencies. Clin Rheumatol. 2008 Jan. 27(1): 5-10. 3 Rigante D. Clinical overview of vasculitic syndromes in the pediatric age. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2006 Nov-Dec. 10(6): 337-45. 4 Gardner-Medwin JM,Dolezalova P,Cummins C,Southwood TR. Incidence of Henoch-Schnlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet. 2002 Oct 19. 360(9341): 1197-202.,病因 -病原学研究,链球菌 1999年al-Sheyyab等通过病例对照研究发现抗链球菌溶血素“O”阳性患儿发生AP是阴性患儿的10倍。Rivera等报道一例14岁女孩在链球菌感染后出现皮肤紫瘢，小便异常，血 清补体水平降低，病理提示紫癜性肾炎，表明链球菌感染可能在紫瘢性肾炎的发生中起到一定作用。 幽门螺杆菌 Hoshino报道了一例33岁的男性AP 患者伴有幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, HP)感染，在HP被消除后，患者紫瘢症状消退， 考虑HP感染可能与AP的发病有。Mytinger等也曾报道一例AP患儿伴有HP感染。但两者具体关系有待进一步研究。 病毒 Cioc等报道在AP患者皮肤及肾小球毛细血符内皮细胞活检中发现存在微小病毒B19DNA。 近年来的研究还发现甲型肝炎病毒、幽门螺杆菌（Hp）、EB病毒、微小病毒B19也与过敏性紫癜的发病密切相关。,病因 -药物因素,一些药物也可能会引起过敏性紫癜，如抗生素(青、链、红、氯霉素)、磺胺类、异烟肼、解热镇痛药等。 阿糖胞苷 阿糖胞苷是胞嘧啶与阿拉伯糖形成的糖苷化合物，用于抗肿瘤。Aktas等报道一例急性粒细胞白血病患者应用阿糖胞苷治疗，一个月后出现过敏性紫癜。 三磷酸腺苷辅酶A 冷毓青等曾报道一例20岁男性运动员参加比赛前静脉滴注三磷酸腺苷辅酶A，输完液后15min双下肢皮肤出现出瘀斑，2小时后紫癜逐渐增多，根据临床表现及检查结果诊断为单纯性紫癜。 厄洛替尼 Yuba等报道过一例68岁的老年女性服用厄洛替尼抗癌药物，服用三个月后出现过敏性紫癜。,病因 -遗传因素,对于过敏性紫癜的遗传方面的研究主要集中在人类白细胞抗原基因，相关研究结果推测HLA-DRB1*18是儿童过敏性紫癜的易感基因。 其中研究焦点多集中在白细胞介素（interleukin，IL）1、IL-8、肿瘤坏死因子、转化生长因子和血管内皮生长因子等基因的多态性。其研究结论表明，基因多态性与过敏性紫癜患儿的肾脏损害有相关性。 Peru等对110例AP患儿对照研究，发现HLA-A2，A11和B35等位基因表达的增加与HLA-A1，B49和B50表达的缺失可能是过敏性紫癜易感性的危险因素。 Soylemezohlu等研究了110例土耳其AP患儿，发现HLA-DRB1基因型与对照组存在显著性差异，HLA-DRB1基因型可能在土耳其儿童AP的发病中具有一定作用。,病因 -其他疾病诱发,Kanashiki等报道冷球蛋白血症患者伴发AP的病例，表明此病可能会诱发过敏性紫癜。Zurada等研究了31例恶性肿瘤患者伴发AP的病例，其中排在前几位分别为：肺癌8例，多发性骨髓瘤5例，前列腺肿瘤5例，非霍奇金淋巴瘤3例。结肠炎和胃肠损害可能与过敏性紫癜发病相关。,病因 -食物与其他因素,过敏性紫癜与机体激发过敏反应有关。 常见的主要是由于食物过敏，如鱼、虾等异性蛋白。 也见于预防接种、昆虫叮咬及药物等。,分类分型 - 1. 皮疹型,临床最多见，以真皮层毛细血管和小动脉无菌性炎症为特征，血管壁可有灶性坏死及血小板血栓形成。大多以皮肤反复出现瘀点、瘀斑为主要表现，常见于下肢及臀部，对称分布、分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，可融合成片或略高出皮肤表面，呈出血性丘疹，可伴轻微痒感。严重者可融合成大血泡，中心呈出血性坏死。瘀点、瘀斑可在数日内逐渐消退，也可反复出现，少数病例可伴眼睑、口唇、手、足等局限性血管性水肿。重者可发生水疱、溃疡及局部坏死。个别病例可伴有荨麻疹及血管神经性水肿，后者多发生于头面部。,分类分型 -2.腹型(Henoch紫癜),主要表现为腹痛，位于脐周围或下腹部，常呈阵发性绞痛或持续性钝痛，可伴恶心、呕吐、腹泻、便血。 由于浆液血性分泌物渗入肠壁，致黏膜下水肿、出血，引起肠不规则蠕动可致肠套叠。偶可发生肠穿孔、消化道出血，甚至会并发胆囊炎、胰腺炎等。 另外大部分腹型紫癜患者皮肤紫癜出现于腹痛之前，少部分出现在之后，但是有极少数病例首次腹痛起病时，无皮疹出现，而在数月后再次腹痛时，才会有皮肤紫癜。,分类分型 -3.关节型(Schoenlein紫癜),除皮肤紫癜外，尚有关节肿痛，有时局部有压痛。 多见于膝、踝等大关节，有少数除下肢关节外还累及肘、腕、手指等关节，关节腔可有积液，但不化脓。 疼痛反复发作，呈游走性，常易误诊为风湿病，可伴红、肿及活动障碍，在数月内消退，积液吸收后不留畸形。,分类分型 -4.肾型,又称为过敏性紫癜性肾炎，多于少年，最常见，占过敏性紫癜的1265。于紫癜出现后18周发生，除皮肤紫癜外，还兼有蛋白尿、血尿，甚至尿中出现管型。 一般轻度的肾损害患者仅有血尿，而无蛋白尿，当出现蛋白尿时往往提示肾损害较重，少数病例尚有高血压、少尿和管型尿，常在紫癜出现后I周发生，偶有78周者。 少数病变会累及整个肾而发展为慢性肾炎或肾病综合征，甚至发生尿毒症。,分类分型-混合型和少见类型,以上各型临床表现中，如关节型与肾型同时存在则称为混合型。 其他如病变累及中枢神经系统、呼吸系统等可出现相应症状，少数可累及心脏，如引起房室传导阻滞。 肾脏受累的程度及转归是决定预后的重要因素。,诊断标准-国内诊断标准,1. 临床表现(1) 发病前13周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。(2) 下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的丘疹样紫癜为主，可伴荨麻 疹或水肿、多形性红斑。(3) 病程中可有出血性肠炎或关节痛，少数患者腹痛或关节痛可在紫癜出现前2周发生，常有紫癜肾炎。,2. 实验室检查 血小板计数正常，血小板功能和凝血时间正常。 3. 组织学检查 受累部位皮肤真皮层的小血管周围中性粒细胞聚集，血管壁可有灶性纤维样坏死，上皮细胞增生和红细胞渗出血管外。免疫荧光检查显示血管炎病灶有IgA和 补体C3在真皮层血管壁沉着。 4. 能除外其他疾病引起的血管炎 如冷球蛋白综合征、良性高球蛋白性紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性紫癜性苔藓样皮炎等。,临床表现符合，特别是非血小板减少性紫癜，有可扪及性典型皮疹，能除外其他类型紫癜者，可以确定诊断。鉴别诊断确有困难可作病理检查。张之南，沈悌血液病诊断及疗效标准M第3版北京：科学出版社,2007：168.,诊断标准-国外诊断标准,美国风湿病学会1990年诊断标准如下： 1. 初发病时年龄在20岁以下。 2. 紫癜 紫癜高出皮面，可扪及。紫癜非因血小板减少。 3. 胃肠道出血 黑粪，血便，便潜血试验阳性。 4. 病理示弥漫性小血管周围炎，中性粒细胞在血管周围堆积。具备以上两项以上可诊断。,临床表现,皮肤紫癜 病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征多见于：四肢及臀部、对称分布、伸侧较多、分批出现，面部及躯干较少初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色而消退可伴有荨麻疹和血管神经性水肿重症患者紫癜可融合成大疱伴出血性坏死,临床表现,半数以上患者出现反复的阵发性腹痛，位于脐周或下腹部 可伴呕吐，但呕血少见 部分患者有黑便或血便、腹泻或便秘 偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔,消化道症状,消化道症状（急性期常见死因）约占2/3腹痛、呕吐、便血:因肠壁水肿、出血、坏死或穿孔而致；可为首发症状，先于皮肤紫癜出现。严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等。,临床表现,出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，呈单发或多发，活动受限 关节腔常有积液，关节症状消失较快 亦可在数月内消失，不留后遗症,关节症状,临床表现,肾脏病变约占1/32/3，多在病程24周内出现,也可为首发症状,轻重不一 多数患者出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，少数呈肾病综合征表现，偶为急性肾功能衰竭 大多数都能完全恢复 约6%发展为慢性肾炎（决定远期预后），尿毒症,肾脏受累（决定远期预后）,* 紫癜性肾炎（临床分型） 单纯肾小球性血尿或蛋白尿 血尿和蛋白尿 急性肾小球肾炎 肾病综合症 急进性肾炎 慢性肾炎,免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜性和广泛 性增殖性改变，并可见及IgA颗粒纤维蛋白沉积。,其它 神经系统:可头痛、淡漠、烦躁、甚至惊厥、昏迷 呼吸系统:气急、少见肺出血 循环系统:心肌炎、心包炎等,临床表现,偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语还可有鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等,