创评创优与质控科相关条款第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。评审评审 标准标准责任领导：毛发明、陈忠华责任科室：医务科责任人：肖敎鹏【C】 1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床 路径实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 质控科刘荣华质控科刘荣华【A】符合“B”，并各临床科主任。 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。质控科刘荣质控科刘荣 华华。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的 管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。条款责任人自评结果存在问题整改措施备注B医疗质控医疗质控A1医疗质控医疗质控第二章 医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理二、门诊流程管理2.1.3 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日 门诊。 2.1.3.1 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假 日门诊。评审评审 标准标准责任领导：蒋月姜责任科室：医务科责任人：肖敎鹏【C】 1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。 2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。【B】符合“C”，并 1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。 2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。【A】符合“B”，并 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 质控科刘荣华质控科刘荣华。 2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。条款责任人自评结果存在问题整改措施备注A1医疗质控医疗质控三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理2.3.1 合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符 合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。2.3.1.4 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有 效，提高急诊分诊能力。评审评审 标准标准责任领导：毛发明、陈忠华责任科室：医务科责任人：肖敎鹏 【C】 1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 4.连贯不间断的急诊服务，至少做到： （1）内科、外科专业能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。 （2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。 【B】符合“C”，并 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。 2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。 3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服 务要求。 4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。质控科刘荣华质控科刘荣华 【A】符合“B”，并 1.输血部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。 2.医院所设二级专业皆能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。条款责任人自评结果存在问题整改措施备注B4医疗质控医疗质控2.3.2 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。2.3.2.2 医院管理部门对急诊实施管理与协调。评审评审 标准标准 责任领导：毛发明、陈忠华责任科室：医务科责任人：肖敎鹏【C】 1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。 3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有重大突发事件医疗抢救记录。 2.有重大突发事件医疗抢救演练。 【A】符合“B”，并 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持 续改进措施并得到落实。质控科刘荣华质控科刘荣华。条款责任人自评结果存在问题整改措施备注A医疗质控医疗质控2.3.3 加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效 分流非急危重症患者。2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。评审评审 标准标准责任领导：毛发明、陈忠华责任科室：医务科责任人：肖敎鹏【C】 1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级： （1）1 级/A 级：濒危病人。 （2）2 级/B 级：危重病人。 （3）3 级/C 级：急症病人。（4）4 级/D 级：非急症病人。 3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。【B】符合“C”，并 1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。 2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。 【A】符合“B”，并 职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。质控科刘荣华质控科刘荣华。条款责任人自评结果存在问题整改措施备注A医疗质控医疗质控2.3.3 加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效 分流非急危重症患者。2.3.3.2 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过 72 小时。评审评审 标准标准责任领导：毛发明、陈忠华责任科室：医务科责任人：肖敎鹏【C】 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。 2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 【B】符合“C”，并 1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。 【A】符合“B”，并 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、 昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。质控科刘荣华质控科刘荣华。条款责任人自评结果存在问题整改措施备注A医疗质控医疗质控2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊 娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得 连贯医疗服务。2.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。评审评审 标准标准责任领导：毛发明、陈忠华责任科室：医务科责任人：肖敎鹏【C】 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术介入）与规范。 2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。【B】符合“C”，并 1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务 区域从功能结构上分为“三区” （1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。 （2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护 士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 （3）绿区，即4级病人诊疗区。 2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。质控科刘荣华质控科刘荣华。 3.并在评审申请前一年已执行。【A】符合“B”，并 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。条款责任人自评结果存在问题整改措施备注B2医疗质控医疗质控 2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊 娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得 连贯医疗服务。 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠 孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）评审评审 标准标准责任领导：毛发明、陈忠华责任科室：医务科责任人：肖敎鹏【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与 高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任 明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 2.有培训与教育，措施落实到位。 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。质控科刘荣华质控科刘荣华。 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。条款责任人自评结果存在问题整改措施备注B3医疗质控医疗质控 2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊 娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得 连贯医疗服务。 2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应 当在规定时间内进行急诊会诊。评审评审 标准标准责任领导：毛发明、陈忠华责任科室：医务科责任人：肖敎鹏【C】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科 等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。【B】符合“C”，并 1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科 等二级科室或专业组）专科会诊。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。质控科刘荣华质控科刘荣华。【A】符合“B”，并 1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内 科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术 室的比率70%。条款责任人自评结果存在问题整改措施备注B2医疗质控医疗质控评审评审 标准标准2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。责任领导：毛发明、陈忠华责任科室：医务科责任人：肖敎鹏【C】 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离 岗培训。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。