1,脑卒中的康复护理,南关社区卫生服务中心,胡 曼,2,脑卒中是中老年人的多发病和常见病，有年轻化趋势，男性的发病率高于女性。其急性期的康复护理可在医院与临床诊治同时进行；对运动功能及语言和认知功能康复，需要在社区康复护理专业人员的指导和帮助下完成。,一、概述,3,一、概述 （一）定义脑卒中又称脑血管意外，是指脑血管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害。,4,一、概述,脑卒中并非某个单纯疾病的名称，按WPO定义它是指“发展迅速具有血管源性脑功能局灶性障碍，并持续时间超过24小时的临床症候群。”临床广泛指脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和蛛网膜下腔出血等疾病。由于对脑卒中诊断、抢救和治疗水平的提高，其急性期死亡率有了明显下降。但人群中的总患病率和致残率则大大上升。使2/3患者残留运动、言语功能障碍，心理或情感障碍以及诸多并发症。,5,一、概述,近年来国外康复医学的发展表明：对脑卒中患者早期的正确处理可以大大减轻功能障碍的程度，恰当的康复医疗和护理可以最大程度地减少残废对正常生活的影响。,6,（二）分类包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和有神经系统定位症状体征的腔隙性脑梗死。,7,颈内动脉系统短暂性脑缺血可表现为突发的意识模糊、癫痫大发作或局限性发作、肢体麻木、单瘫、偏瘫、同向偏盲、失语、失用、交叉性黑矇等；椎-基底动脉系统短暂性脑缺血表现为眩晕、晕厥、黑矇、复视、视物变形、视野缺损、平衡障碍、球麻痹、遗忘、失认等。常有诱因，每次发作症状持续时间不超过24h，发作间期不留后遗症状。,（三）临床表现 1、短暂性脑缺血发作,8,短暂性脑缺血发作临床表现,发作间期部分患者可有轻偏瘫、眼震，角膜、咽壁和腱反射不对称，调视、辐辏反射障碍等轻微体征。,9,脑栓塞 脑外其他部位的脂肪、血凝块、壁栓、气体等栓子经血流进入颅内动脉，引起脑动脉阻塞及相应供血区的脑功能障碍。栓子的来源以心源性多见。体检常见失语、偏瘫或单瘫、感觉障碍、昏迷等局灶性神经体征。依栓塞血管的不同，可出现其他局灶性神经系统体征和身体其他部位血管栓塞以及原发病的体征。,脑栓塞的临床表现,10,护理干预对脑卒中患者康复功能恢复的影响,社区护理人员针对每个患者不同的情况有的放矢地开展心理健康教育,使患者和家属都能正确地认识疾病,建立了适应患者康复的家庭环境:鼓励患者参加文娱活动和社会活动,护理人员的关爱和病友的交流又给患者提供了利于康复的社会环境。,11,护理干预对脑卒中患者康复功能恢复的影响,当患者处于兴奋及良好的情绪状态时,由于神经抑制解除,抑郁和焦虑减轻,神经肌肉的调节达到最佳状态 更有利于康复训练的顺利进行,因此,心理作用直接影响康复效果,通过心理疏导和消除心理障碍,使患者重新获得认同感和归属感,调动了患者的主观能动性,从而积极地配合康复训练,增强了战胜疾病和重返社会的信心,为顺利度过康复期打下坚实的心理基础。,12,复训练是提高脑康卒中患者功能恢复和生活质量的关键因素,脑卒中患者的最佳康复期为12.5周,然而大多数患者住院时间短,出院后的后续治疗跟不上,错过了最佳康复机会,社区护理的早期介入,有效解决了这一问题,使患者和家属掌握了正确的康复训练方法,结合恢复生活能力的训练,使康复训练更加生活化和实际化,不但收效快而且增强了积极性。采用被动患肢活动刺激,增强了患肢的感觉刺激,避免患者对患肢的忽略。采用主动运动,以健侧带动患侧,促进了患肢的功能恢复。在语言训练方面,护士及时鼓励和肯定患者的表现,使其始终保持积极向上的心态,逐渐恢复了语言表达的信心和能力。,13,健康教育是预防疾病复发,减少并发症的有效手段,资料证明脑卒中的发生和生活方式有着密切的关系,85%的患者存在着严重的不良生活习惯和饮食方式,通过健康指导,为患者制订合理的饮食结构,帮助其养成健康的生活方式。而相应的医疗咨询和护理干预又是预防疾病保证病情稳定的重要条件,患者在社区护理人员的监督和指导下合理用药,定期监测病情能有效治疗原有疾病,从而保障患者平稳度过康复期。,14,护理干预对脑卒中患者康复功能恢复的影响,社区护士和脑卒中患者的接触机会最多,帮助他们恢复肢体和语言功能,避免废用性萎缩,提高自理能力是每个社区护士的责任和义务,通过社区护理,使患者掌握了康复知识,以健康的心态面对现实,积极进行功能锻炼,提高了生活质量,大大降低了致残率,这充分说明了社区护理干预对脑卒中患者功能恢复有积极的意义。,15,护士的角色,资料的提供者：卫教是护理功能上很重要的一环。资料的提供又是卫教的一大目的。例如：解释各种检查、治疗程序，提供一些饮食、运动、保健的常识，或提供资料，以协助病人处理其他问题 治疗计划的追踪者：病人在康复过程中，会牵涉到许多物理治疗、职业治疗、语言治疗由于这些治疗都是有时间限制的，例如每日半小时至一小时，病人回到病房后的继续练习，及有无什么困难发生，都落在与病人接触时间最长的护士身上 协调者：大多数有住院病人的医院，护理是唯一提供一周七天一天24小时服务的，其他的工作人员来来往往，通常只有白天在，其服务时间很短暂，周末假日又不在。故需与医生、社会工作者讨论到病人的经济援助,16,病人与家属的咨询者：除了住院提供资料外，病人在出院前，护士也应为他拟定出院计划，并做为病人与家属的永久咨询者 告诉病人出院后，病情会渐进式的康复，使病人怀有希望 做家庭探访，以知病人出院后的居家护理有无什么问题；若是家庭环境需做修改，应提供意见，以便家属能得到指引 考虑病人出院后可能会发生的问题，例如浴厕室的问题，视需要转介给职业治疗部,17,病人与家属的咨询者：,护士应考虑教导的方式对否？病人了解的程度如何？以免造成填鸭式教导，事倍功半 预防胜于治疗：例如脑血管意外的病人，出院后，应向他强调追踪血压，按时服药的重要性，以免复发。或是骨折上石膏的病人，出院后没有注意肢体摆放，及做等长运动，而发生髋关节外翻、肌肉萎缩、垂足等新的残障,18,预防畸形 麻痹的肢体易发生畸形，尤其是手或脚的发生率很高 纠正及治疗畸形 训练病人走路 若病人不能走路，无形中其活动范围就局限在轮椅上或床上,中风病人康复护理的目的,19,自我照顾 训练病人的日常生活活动使病人能独立照顾自己 使病人偏瘫侧逐渐康复 恢复语言能力 若病人有语言障碍，应给予再训练 心理及社会上的适应,中风病人康复护理的目的,20,护理目的 : 预防身体任何部分再发生畸形或其他的身体机能障碍。 保存健侧所有的功能 尽量恢复患侧的功能 教病人如何执行所必须做的日常生活，以让病人能回去过独立、有用的生活,21,护理事项：康复组员中应包括病人及其家属，使病人在医院中所学的回家亦能继续练习或运用出来 帮助病人做所应做的事，或让病人做他自己应做的事，而非全为病人做 康复护理应始于病人入院第一天 护士应在病房督导病人练习从各部门所学来的技术或活动；并将结果转告各部门,22,护理事项：适当的安置病人 包括为病人翻身，若是脑出血型，何时可开始替病人翻身应依医嘱行事。若不是出血型，则在病人发病后第一天即可为他翻身适当安置病人，主要是为了保持病人身体的功能位置，以免发生畸形或僵硬的现象,23,保持关节正常的活动，以防关节挛缩及肌肉痉挛 护士在病房应至少为病人做关节运动三次，中风病人易发生肱骨头脱离关节窝的脱肩现象（肩关节脱位）,24,发生肩关节脱位的原因：,受到屈肌痉挛的影响，使得肩胛骨往外、往下倾斜，加上内缩，而致肱骨头脱臼，限制了肩关节的活动 受地心吸力的影响，因为肌肉麻痹，上肢很重，而肩胛带肌肉又没力气把肱骨头拉住在关节窝囊,25,肩关节脱位的处理：,可设计各种吊带，而支持上臂，使肱骨头能嵌在关节窝囊，以防脱臼。若是用三角巾，手腕一定要置于三角巾内,26,压疮的预防： 大小便训练： 身体营养的维持： 早期下床活动： 包括在床上的活动（如在床上左右翻身，改变姿势）、上厕所、站立、走路等。尽量帮助病人活动，或给予病人活动的机会，以提早病人恢复自理能力 日常生活活动的重新指导： 此项主要是由职业治疗师来负责指导，不过病房护士应督导病人不断练习，以协助病人达到自我照顾的目的。否则病人只在职业治疗室做，离开职业治疗室就不做，那康复的目标永远无法达到,27,护理事项：,早期下床活动： 包括在床上的活动（如在床上左右翻身，改变姿势）、上厕所、站立、走路等。尽量帮助病人活动，或给予病人活动的机会，以提早病人恢复自理能力,28,护理事项：,日常生活活动的重新指导： 此项主要是由职业治疗师来负责指导，不过病房护士应督导病人不断练习，以协助病人达到自我照顾的目的。否则病人只在职业治疗室做，离开职业治疗室就不做，那康复的目标永远无法达到,29,预防病人智力上退化： 智力趋向退化的病人，可能会表现出沮丧、依懒、冷漠、胃纳差、怨恨的症状 身体一侧麻痹者，其功能缺失弥补方式： 颜面麻痹的护理： 出院计划：,30,中风病人的运动康复,卧床期： 垫上运动： 步行期： 健愈期：,31,中风病人的运动康复,卧床期：单纯的中风病人，卧床期大约一至三天。如果情况严重，或有其他合并症，那卧床期的长短不一定卧床期注意事项： 适当的卧床姿势 指导病人了解康复程序 心理支持,32,中风之后，病人癫痪在床，常会感觉消极与无助。这时，医护人员就要开始建立其对日后康复的信心，同时强调早期训练患侧的重要。医护人员可简略告诉病人其病变位置，及因果关系。并可告诉病人，如果好好合作，加强训练，即使患侧没有恢复，通常仍可在发病后一、二个月内，学会步行和如何照顾自己。如果患侧的运动功能恢复，进步可以更快。此外，病人应了解整个康复过程，并建立“训练越勤，进步越大”的观念。运动治疗的过程，不妨和病人讨论，以获取其信任及合作。,33,卧床期的运动 关节的范围运动：中风病人如果照顾不周，肩关节、髋关节和踝关节最易发生硬化，故在病发后23天就应做患侧主动及被动运动，一天四次，每个运动做1020次 肌力和功能训练：这些运动，主要在加强病人健侧的肌力，同时教会病人如何在床上移位、翻身及改变姿势，这些动作对以后运动功能的进步十分重要，所以应早日训练,34,垫上运动： 在病人正式学习站立和步行前，必须先做一些垫上运动 垫上运动可加强躯干肌力，训练平衡，同时可诱发患侧肢体的动作垫上运动训练项目为基本的滚、爬、坐、跪等,中风病人的运动康复,35,步行期：训练的动作包括：站立、步行、上下楼梯、步态矫正等健愈期：此期着重的是一些需要技巧性的动作，例如手与眼的协调，手的功能训练，日常生活的训练等，若是年纪较轻的病人，可能还需做一些职业训练,中风病人的运动康复,36,运动的目的！,维持正常关节活动 增大关节活动范围 维持肌肉强度 增加肌肉强度 增加耐久力 促进协调 预防畸形 促进血液循环,37,维持所有病人的正常关节活动 “维持”这字眼在这里是指关节活动须在病人残废或不能活动的早期就应开始进行 增加关节活动使达到可能的最大范围 适用于所有关节活动受限制的病人，例如关节炎患者，通常有肘关节或膝关节的活动受限；及骨折后有一段时间关节不能活动的病人 维持肌肉强度 对卧床病人尤其重要,38,增加肌肉强度 对任何程度的软弱，例如因长期不动而引起肌肉强度丧失的病人；或对使用机器设备或假肢而需要增加肌肉强度的病人，尤其有用 增加耐久力 耐久力不同于肌肉强度，例如一个病人他可能有能力数次完成一个动作，但并不能较长时间的持续这个动作。对于那些已有足够肌肉强度用拐杖站立或行走但不能一整天持续用拐杖的病人，增加他的耐久力对他是有帮助的 促使协调 对脊椎或脑部神经系统受损病人有所助益,39,预防畸形 关节活动受限制是造成畸形的原因之一，但是畸形形成之前，早期开始活动的重要性，特别对偏瘫、关节炎和骨折的病人是不能被过份强调的,40,促进血液循环,这对于糖尿病或动脉硬化等血管或肢体静脉疾病的病人是有帮助。改善血液循环能预防皮肤的损伤及四肢的肿胀。良好的血液循环能促进骨的形成而帮助骨折愈合，它同时可促进身体其他器官的功能，增强心脏血管系统的肌肉强度，并可增加氧气的需求量而使呼吸作用的功效更为提高,