小儿上尿路结石经皮肾镜微创碎石取石术,麻阳县中医医院,杨夕柏,主要内容,临床资料 病例选择（适应征及禁忌症） 手术方法 围手术期处理 讨论,临床资料,患儿石xx，男，6岁，因反复双侧腰腹部疼痛3年余入院。现病史：家属诉患儿3年前无明显诱因出现腰腹部疼痛，呈陈发性钝痛，伴恶心呕吐，无发热，在当地医院治疗可缓解（具体不详），反复发作。辅助资料：B超：双肾结石并积水。,病例选择,手术适应征一侧肾结石长径1.5cm，盂管交界处结石长径1cm；对体外震波碎石治疗3次以上无效的；口服溶石药物4周以上无明显变化的。一侧肾结石长径 1.0cm，3次以上体外震波碎石无效，患儿家长坚决要求手术治疗。 禁忌症不伴肾积水或仅伴有轻度肾积水（集合系统分离少于5mm）、肾皮质较厚、对侧肾功能不全或结石侧肾脏伴有明显的解剖畸形不首选MPCNL。,手术方法,建立人工肾积水 穿刺技巧 扩张手法 选择碎石工具,手术方法建立人工肾积水,用F8/9.8输尿管镜自尿道进入膀胱，向患侧肾盂插入F3-4输尿管导管；留置双腔气囊导尿管，与输尿管导管胶布固定。男婴尿道空间狭小，如插导尿管失败，可用输液器前端细导管代替。推注生理盐水，建立人工肾积水，注意推注的压力、速度。,讨 论一、3岁以上的小孩尿道能顺利通过F8/9.8输尿管镜，但进镜过程中注意操作轻柔，切忌粗暴的动作，导致尿道的损伤。二、常规放F3或F4的输尿管导管。,讨 论三、集合系统有5mm以上的空间即可成功进行穿刺，我们提倡通过逆行插入输尿管导管造成人工肾积水。理由： 1、输尿管导管可作为辨认肾盂输尿管的标志，尤其对于肾脏旋转不良、多次手术后肾内结构紊乱的患者，利用输尿管导管可快速明确肾盂内的方位； 2、碎石过程中防止较大块碎石进入输尿管。 3、可以逆行注入美蓝溶液，对于肾积水程度较轻或无肾积水、或肾内炎性息肉过多的病人，有利于找到肾盂和肾盂输尿管交界处。,手术方法穿刺技巧,俯卧位，B超定位； 消毒铺单； B超引导下穿刺入积水肾盏； 置入斑马导丝,讨论：小儿PCNL穿刺注意事项1、 对于小儿泌尿系结石的PCNL术，最好常规应用B超引导下穿刺。从皮质最薄处穿刺积水肾盏，有效防止大出血发生。 2、建立人工肾积水过程中，压力不可过大；因患儿集合系统小，穿刺点选择范围较窄，应严防气泡进入影响B超观察。 3、B超横切面下穿刺，可以兼顾结石、目标积水肾盏。 4、置入斑马导丝要适可而止。,手术方法扩张方法,扩张至F12F16； 置入薄皮鞘； 置入输尿管镜； 找到结石,手术方法碎石过程,置入碎石装置； 开始碎石； 置入双J管 置入肾造瘘管,1、放置双J管问题；婴幼儿取双J管须麻醉下进行，存在一定风险。如患儿手术顺利，出血极少，盂管交界处粘膜擦伤轻微，可不放置双J管。国内有留置输尿管外支架管从肾造瘘管引出的报道。 2、婴儿结石未必质地松脆，部分结石比较坚硬。气压弹道碎石在冲击结石过程中，将能量转化为机械能，对粘膜产生损伤，引起渗血，钬激光不产生机械能，对对侧粘膜无损伤，具有安全、高效、操作简单、并发症少等特点，但要注意避免对粘膜的直接烧灼。,手术方法碎石过程,3、操作轻巧，小儿肾脆易碎，小儿失血的代偿能力很差，避免撬镜损伤肾实质及肾盂输尿管连接处粘膜，防止发生出血及狭窄。 4、术中密切监测，尽量减少灌注液吸收，避免全身性低温、水电解质和酸碱平衡失调。尽量保持等温灌注。,手术方法碎石过程,围手术期处理,1、常规处理措施与成人PCNL相同。 2、术前须提前做好输血准备。 3、婴幼儿肢体、关节脆弱，严防受压，严防关节脱位； 4、术中、术后加强生命体征监测，术后短期内10min监测一次生命体征，以及时发现和处理水中毒、出血； 5、术后患儿清醒后即可拔出导尿管，以防膀胱痉挛造成患儿躁动，诱发出血；,结 果,该患儿经二次MPCNL治疗成功，双侧肾脏均未建立第二 通道，一期取石成功，术中估计出血量左侧100ml、右侧20ml， 术后监测肌酐、尿素氮、血钾、尿量均正常。平均住院11d。,体 会（1）,小儿上尿路结石的临床特点为：1、发病率低，13%，首发症状多比较轻微且缺乏特异性，易被漏诊，确诊时多合并肾积水；2、多继发于代谢异常、尿路畸形或尿路感染，结石复发率高； 3、对于男性幼儿，结石自肾脏排入膀胱并不代表治疗的终结； 4、上尿路结石易引起急性尿潴留。 ESWL治疗疗程长、排石过程中尿潴留发生率高、残留结石率高（易诱发结石复发）； 基于上述原因，我们认为对于直径超过1cm的幼儿肾结石，尤其是阳性结石合并中、重度肾积水，在不存在绝对禁忌症的情况下，应创造条件实施经皮肾镜碎石清石术。,体 会（2）,过去大多认为，儿童肾结石多与代谢异常、尿路畸形以及感染有关，结石结构疏松，易于粉碎，如“结石婴儿”等，但亦有特殊，我们在本病例术中体会到，结石相当坚硬，气压弹道碎石耗时比较长，而钬激光碎石较快。此类结石如果坚持行ESWL治疗，可能效果不佳，反复碎石反而可以造成肾实质的损害。所以我们认为，对于小儿肾结石，尤其阳性结石，可以认为其形成时间比较长，如果ESWL治疗3次结石变化不大，可以考虑经皮肾镜碎石清石术。,体 会（3）,对于小儿经皮肾镜手术，并不是穿刺通道越小越安全。理由是：小通道碎石，要求将结石粉碎成直径很小的碎块方可从peel-away鞘中冲出体外，使手术时间延长，且碎石过程中反复撬动镜鞘易造成肾皮质穿刺通道和盏颈撕裂出血；小通道手术，灌洗液从peel-away鞘回流阻力大，水流速度慢，冲洗压力高，患儿水中毒危险高。选择后组积水肾盏、B超引导下进行穿刺，可能是预防大出血更为有效的方法，而不是将避免大出血的希望过多寄托在小通道上。有文献报道，标准通道PCNL在小儿中安全，术后肾瘢痕形成少且肾功能损伤小。,结 论,我们体会mPCNL对幼儿肾结石创伤小、碎石效果好、手术安全性较高、术后并发症少，对于ESWL3次以上无效的患儿，或结石直径超过1cm的患儿，可作为首选方法。,谢谢！,