,小儿神经系统发育特点、热性惊厥,浙江大学医学院附属儿童医院神经内科高峰,小儿神经系统发育特点,一、脑的发育胎儿时期 ：神经系统发育最早，尤其是脑的发育最为迅速出生时 ：具备了成人所有的沟回，但较浅，发育不完善，灰质层也较薄，细胞分化较差 中脑、脑桥、延髓、脊髓发育较好，可保证生命中枢的功能。神经细胞数目已与成人相同，但其树突和轴突少而短。,二、脑的生长发育,出生后，皮层细胞的数目不再增加，以后的变化主要是神经细胞体积增大和树突的增多、加长以及神经髓鞘的形成和发育。神经传导系统的发育：出生时发育不完善，神经纤维到4岁时才完成髓鞘化。 因此婴幼儿对外来刺激的反应较慢且易于泛化的原因。随着脑实质的逐渐增长、成熟，运动转为由大脑皮质中枢调节，对皮质下系统的抑制作用也日趋明显。,三、脊髓的发育,脊髓下端在胎儿时位于第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，作腰椎穿刺定位时应注意。脊髓的髓鞘按由上向下的顺序逐渐形成，为其成熟的重要标志。脊髓的髓鞘化约于3岁时完成。,四、神经反射,出生时即具有一些先天性反射，如觅食、吸吮、吞咽、握持，拥抱等反射。以后随着年龄的增长有些先天性反射如吸吮、拥抱、握持等反射应消失。小儿出生后34个月肌张力较高，Kernig征可呈阳性，2岁以下小儿巴氏征阳性属生理现象，至714岁时皮质抑制调节功能才能达到一定强度。,热性惊厥 (Febrile Seizures),热性惊厥（febrile seizures，FS）系儿童时期发热所诱发的惊厥，是小儿惊厥中最常见的原因，有明显年龄依赖性和自限性。绝大多数儿童6岁后不再发作，病程呈良性经过。欧美国家小于5岁儿童FS的患病率为25，日本高达8.3，我国的患病率为34%。,1993年国际抗癫痫联盟定义： 1个月的患儿出现惊厥伴发热， 排除中枢神经系统感染、既往有新生儿惊厥和其他诱因所致的惊厥，不符合其他急性症状性惊厥。 左启华教授定义： 1个月6岁儿童起病的有热惊厥， 肛温在38以上， 既往无无热惊厥史，不包括急性CNS感染以及脑部其他器质性疾病合并的发热伴惊厥。,Febrile Seizures,Definition “a seizure in association with a febrile illness in the absence of a CNS infection or acute electrolyte imbalance or other known neurological cause in children older than 1 month of age without prior afebrile seizures”,Introduction,Age: 6 m/o 5 y/o Incidence: 2% 4% in children 30 days Developmental delay Height of temperature,Risk Factors for Recurrent FS,1/3 will have a recurrence 10% will have 3 or moreFH of febrile seizures Age 1 complex feature) 5% 30 mins = of all childhood status FH of epilepsy,病因与发病机理,一、年龄因素,首次发病的年龄最多见于 6个月至 3岁之间，共占 75 80，而最高峰在12岁之间，6个月以下和6岁以上发病者甚少，新生儿期未见FC 发病者。,二、发热,本病先有发热，后有惊厥，体温的高度和上升速度对FC的发生都有影响。惊厥出现之前，体温多在39以上。由于高热使中枢神经系统处于过度激动状态，发育尚未成熟的丘脑出现强烈的电化学爆发，并传导至脑的边缘系统和大脑两半球，临床上表现惊厥发作,三、感染,感染对于FS的发生所起的作用是非特异性的，引起惊厥的不是感染本身而是感染所致的高热，FS常发生于病毒性感染，其中上呼吸道感染是最常见的促发疾病。,FS既有常染色体显性或隐性遗传伴不完全外显，也有多基因遗传方式，研究证实FS患者存在FS敏感基因，通过基因连锁分析，已发现6个FS相关基因（FEBl、FEB2、FEB3、FEB4、FEB5、FEB6）。研究发现，2540的FS病例有阳性家族史，如果一级亲属中有FS史，则罹患FS的风险为922，家族中发病病例越多，风险越高，有家族聚集发病者风险加倍，最高患病率可达50 。,四、遗传,临床表现,大多数FS发生于病初24小时以内体温骤升时，一般只发作1次，只有1/31/4病人 在同一热程中发作2次以上。,FS大部分为短暂的全身性发作，80以上呈强直阵挛性发作，多数发作时间短暂,在5分钟以内者占一半以上，约2/3的病例在10分钟内缓解，30分钟以内缓解者达90以上，极少数病儿持续30分钟以上，呈FS持续状态。,临床分型,FS分为“单纯性”和“复杂性”两型。,Simple Febrile Seizures, 38 C No recurrence in 24 hours No post-ictal neuro abnormalities (e.g. Todds paresis) Most common 6 months to 5 years Normal development No CNS infection or prior afebrile seizures,Atypical Presentation,Age 5 y/o Onset 24 hr after fever onset Duration 15 min Occur more than once in 24 hr Focal motor manifestations Abnormal neurological examination,FS+(热性惊厥附加症)： FS+表现为FS的年龄超过6岁和(或)出现无热的全面强直-阵挛发作(AGTCS)。 FS+表型的患者脑电图可正常，部分患者也可有局灶性或全导棘-慢波放电。,全面性癫痫伴热性惊厥附加症(generalized epilepsy with febrile seizures plus，GEFS+)由Scheffer和Berkovic于1997年首先报道。分析总结若干热性惊厥家系后，首次提出该病为常染色体显性遗传的全面性癫痫综合征，常于儿童时期起病，具有表型异质性（同一个基因突变有多种临床表现）和遗传异质性（不同基因突变具有相同的临床表现）。,全面性癫痫伴热性惊厥附加症(GEFS+)是家族性遗传性癫痫综合征。2001年被国际抗癫痫联盟列入新的癫痫综合征分类中。近年来，国际上有关本病的家系报道逐渐增多，其分子遗传学研究也取得了很大进展，国内也有相关报道。,大多数对GEFS+高发家族的家系分析均表明其为常染色体显性遗传，由于不完全外显，导致各种不同的表型。Scheffer首次报道的GEFS+大家系符合常染色体显性遗传，外显率为89。Singh等对9个不相关GEFS+家庭的家系分析也表明为常染色体显性遗传，其中一个大家庭的外显率为62，其余8个小家庭为54。,Singh等认为GEFS+最常见的遗传方式是复杂性多基因遗传，是一个以上的基因导致了GEFS+的表型异质性，因为在GEFS+家族中经常发现双系遗传及许多GEFS+小家族中外显率相对较低。目前GEFS+的遗传学研究主要集中在基因定位方面，包括电压集中依赖性Na离子(SCN)通道：SCNlA、SCNlB、SCN2A，配体门控-氨基丁酸(GABA)受体基因：GABRG2、GABRD的突变有关。,辅助检查,1脑电图改变,FS发作1天内异常者占80以上，35日间脑电图异常减少至30左右。 主要改变是非特异性慢波明显增多，以枕部为著，两侧可不对称，一般于10天后消失， 故较准确的脑电图检查应当在惊厥发作1014天后进行。,2脑脊液检查,首次FS发作时有必要作脑脊液检查，以排除颅内感染的可能。,美国儿科学会建议： 第一次的6-18个月发生热性惊厥 的婴儿应当进行腰穿检查。,但目前很的临床研究反对，建议修改,结论： 儿童首次出现发烧和惊厥的时候脑炎的发病率是高的。但如果没有证据证明有脑膜刺激和脑炎的症状，腰穿是可以不做的。,诊断,FS的诊断，主要依据患儿的临床表现来进行诊断。小儿在非颅内感染性发热性疾病的病程中出现惊厥均应该考虑FS。,Differential diagnosis,CNS infection Eletrolyte disturbance Inborn errors of metabolism Intracranial mass Diagnosis by history and exclusion,有下列情况者不应诊断为FS：,中枢神经系统感染伴惊厥。 中枢神经系统其他疾病伴发热、惊厥者。 全身性生化代谢紊乱、中毒等伴发热、惊厥者。 新生儿期惊厥,治疗,FS的治疗，要兼顾止掠、退热、治疗原发病和预防复发。,（一） FS发作时的治疗,控制惊厥 退热 治疗原发病,（二）FS发作后的治疗（预防复发）,1间歇短程用药 平时不用药，在发热初起时立即用药到热性疾病痊愈体温稳定于正常为止。常用地西泮每日1mg/kg，分3次口服，能使复发率明显降低。,2长期连续用药,复杂性FS FS持续状态。 首次FS前有神经精神发育异常。 l岁以内起病者 一级亲属中有FS或癫癎病史。 FS反复发作，l年内发作5次以上者。 FS转为无热惊厥或癫癎者。,长程连续用药选用苯巴比妥、丙戊酸钠等，再有发作后至少服药l2年，然后再减量停药。,谢 谢,