口腔颌面部肿瘤口腔颌面外科 农晓琳 MD. PhD.,肿瘤（tumor） 是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用 使细胞的遗传物质脱氧核糖核酸（DNA）产生突变 对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。,临床流行病学,发病率 是表示一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。 上海：标化1.8/10万(female), 2.4(male) 率的标准化（标化率）可在比较总率时消除混杂因素（即内部构成不同）的影响，用标准化法将资料变换为符合可比条件。常见的混杂因素有年龄、病情等。,患病率 亦称现患率、流行率，指特定时间内总人口中曾患某病(新旧病例)之和所占的比例。 新疆：8.1/10万， 广州:1.06-1.09,构成比 1.45-1.56% 口腔肿瘤良恶性比：恶性：32.08% 构成比排位：10位以后 性别：male:female 2：1 年龄：40-60，,口腔颌面部良性肿瘤以牙源性及上皮源性肿瘤为多见，其次为间叶组织肿瘤如管型瘤、纤维瘤等。 口腔颌面部恶性肿瘤则以上皮组织来源最多，尤其是鳞状上皮细胞癌最为常见，约占口腔颌面部恶性肿瘤80%以上；其次为腺源性上皮癌及未分化癌，间叶组织肉瘤发生于口腔颌面部者较少，主要为纤维肉瘤、骨肉瘤等，此外尚有造血间叶组织来源的恶性肿瘤,组织来源,口腔颌面部肿瘤好发部位 口腔颌面部良性肿瘤多见于牙龈、口腔粘膜、颌骨及颜面部 恶性肿瘤在我国以舌癌、颊粘膜癌、牙龈癌、腭癌、上颌窦癌等为常见；唇癌，特别是颜面皮肤癌较少见 癌瘤的好发部位与地区、气候、种族、生活习惯等均有一定关系,意义,临床上诊断： 肿瘤并不是高发病，恶性肿瘤更加少见。 首先考虑常见病，多发病。 发病部位，组织来源可以辅助诊断： 鳞癌，肉瘤； 宣教：很多人担心肿瘤发生，,口腔颌面肿瘤可能的病因很多，但只有病因没有发病条件，也还不能形成肿瘤 多种病因与多种发病条件又常常是相互作用的 目前对口腔颌面部肿瘤病因的认识，大多都接受“癌瘤病因综合作用”的概念,病因与发病条件,病因与发病条件,（一）外来因素,1物理性因素 2. 化学性因素 3生物性因素 4营养因素,（二）内在因素,病因与发病条件,1神经精神因素 2内分泌因素 3机体免疫状态 4遗传因素,外来因素致癌虽已经临床和实践证实，但并不是所有的人在这些因素作用下都会发生肿瘤 外因还必须通过某些内因才能起作用,病因与发病条件,口腔颌面肿瘤的临床表现,口腔颌面部肿瘤按其生物学特性和对人体的危害可分为良性与恶性两大类 良性肿瘤和恶性肿瘤的区别是相对的，有的肿瘤病程虽较长，但有局部浸润，其生物学行为介于良性与恶性之间者，可发生恶变者称为临界瘤。如涎腺混合瘤、造釉细胞瘤等 有的良性肿瘤，在一定条件下，可以变成恶性，如乳头状瘤。,临床表现,一、良性肿瘤,一般生长缓慢，能够存在几十年，重量可达数公斤，如腮腺混合瘤 有的可呈间断性的生长与停滞，偶尔会停止生长或发生退化，如血管瘤、脂肪瘤等,临床表现,良性肿瘤的生长方式大多为膨胀性生长，体积不断增大 挤开和压迫邻近组织。外表形态多为球形如邻近有坚实组织时，肿瘤可因受压而呈扁圆或椭圆形肿瘤生长部位的表面如受纤维条束的阻止，肿瘤可呈分叶状,临床表现,生在颜面皮肤或口腔粘膜表面的肿瘤，常突出于皮肤或粘膜表面呈结节状或球形 良性肿瘤因有包膜，故与周围正常组织分界清楚 一般多能移动。除骨肿瘤性质较硬外， 一般质地中等。如有坏死、液化则质地较软,临床表现,良性肿瘤一般无自觉症状 如压迫邻近神经，发生继发感染或恶变时，则发生疼痛 不发生淋巴转移，对人的危害较小 如果肿瘤生长在一些重要部位，如舌根、软腭等，如不及时治疗，也可发生呼吸、吞咽困难，威胁人的生命,临床表现,二、恶性肿瘤,生长较快 癌初起局限于粘膜内或表层之中。称原位癌（carcinoma in situ) 继之肿瘤穿过基底膜侵入周围组织，成一小硬块。 恶性肿瘤一般无包膜，因此，边界不清，肿块固定，与周围组织粘连而不能移动 癌在临床上可表现为溃疡型、外生型（乳突状型或疣状型）及浸润型,临床表现,溃疡型肿瘤: 多发生于皮肤或粘膜浅部，表面坏死脱落并向周围扩展，形成中间凹陷、边缘隆起的火山口状溃疡,临床表现,外生型肿瘤: 是肿瘤迅速向表面增生，形成菜花样，常合并感染、坏死,临床表现,浸润型肿瘤: 发展较快，早期向深部与周围组织生长，侵入粘膜下层和肌组织，表面稍隆起而粗糙不平，深部可扪到不易移动的硬块,临床表现,肉瘤,多起自深部组织 早期即呈边界不清、质地较硬、不能移动的肿块 粘膜或皮肤完整，可伴以皮下或粘膜下血管扩张；皮肤或粘膜充血 生长迅速，长大后因局部营养缺乏或继发感染才发生溃破,临床表现,恶性肿瘤由于生长快，并带有较大的破坏性，常发生表面坏死，溃烂出血，并有恶臭、疼痛。 向周围浸润生长时，可以破坏邻近组织器官而发生功能障碍。损害面神经可造成面瘫；感觉神经受侵时，可引起疼痛，感觉迟钝或消失；波及骨组织时，可造成牙松动或病理性颌骨骨折；肿瘤侵犯翼腭凹、颞下颌关节、咬肌、翼内肌、颞肌 等肌群时，可引起张口困难。,临床表现,随着肿瘤的不断增大，癌细胞可逐渐侵入附近的淋巴管和血管中 大部分存在淋巴结中的癌细胞被消灭，未消灭的则可以在淋巴结中形成局部（区域性）淋巴结转移 口腔颌面部癌肿由于语言、咀嚼、吞咽活动，常促使癌细胞早期向颌下、颏下及颈深淋巴结转移,临床表现,当癌细胞阻塞一侧淋巴首或淋巴结后，淋巴管内的癌细胞可随淋巴液逆行转移到颈浅淋巴结或对侧的淋巴结。,临床表现,当肿瘤细胞侵入血管或由淋巴道汇入血液后，可沿血道发生远处转移 口腔颌面部恶性肿瘤除晚期病例外，一般发生远处转移的机会不多，但还须取决于肿瘤的病理性质如腺样囊性癌、未分化癌、恶性黑色素瘤、骨肉瘤等可向肺、肝、骨等处转移,临床表现,恶性肿瘤 迅速生长,毒性物质，代谢紊乱,出血、感染、疼痛,进食困难、饥饿,消瘦、贫血、机体衰竭 恶病质,良性肿瘤与恶性肿瘤 结构、 生长方式、 临床表现、 治疗原则、 预后 均有很大差异在临床上鉴别肿瘤的良、恶性具有非常重要的意义,临床表现,良性肿瘤 恶性肿瘤 发病年龄 可发生于任何年龄 癌多见于老年；肉瘤多见于青壮年 生长速度 一般慢 一般快生长方式 膨胀性生长 浸润性生长 与周围组 有包膜，不侵犯周围组织 侵犯周围组织，界不清，活动受限织的关系 界限较清楚，可移动症状 一般无症状 常有局部疼痛，麻木，头痛，张口受限，面瘫，出血等症状 转移 无 常发生转移 机体影响 一般无影响，如生长在 对机体影响大，常因迅速发展，转移、要害部位或发生并发症 侵及重 要脏器及发生恶病质而死亡症时，也可危及生命 组织学 细胞分化良好，形态和结构 细胞分化差，细胞形态和结构，与正常组织相似 呈异型性，有异常核分裂,口腔颌面肿瘤的诊断,首先，要区别肿瘤或非肿瘤疾病（如炎症、寄生虫、畸形或组织增生所引起的肿块） 其次，要鉴别良性或恶性，因二者在治疗方法上是不同的 把恶性肿瘤当良性肿瘤治疗，就会贻误病情 把良性肿瘤当恶性肿瘤治疗，将给病员带来不应有的损失，包括造成精神上的负担，后遗畸形和丧失语言、咀嚼功能等,诊断,一、病史采集,查询最初出现症状的时间、确切的部位、生长速度以及最近是否突然加速生长，这在临床上区分良性肿瘤与恶性肿瘤，以及确定晚期恶性肿瘤的原发部位大有帮助 还应询问病员的年龄、职业和生活习惯，过去有无损伤史、炎症史、家族史以及接受过何种治疗等,诊断,二、临床检查,望诊：肿瘤的形态、生长部位、体积大 小以及有无功能障碍，如开口大小、 舌及眼球活动度等 触诊：肿瘤的边界、质地、活动度以及与邻近组织的关系。淋巴结的触诊检查，对判断淋巴结有无转移尤为重要。在颊部、口底、舌部等的深部肿瘤应进行双手触诊 听诊：对血管源性肿瘤的诊断有一定帮助,诊断,全身检查,病员的精神和营养状态，有无远处转移、恶病质及其他器质性疾病，特别是肝、肾、心、肺等重要器官的功能状况，这些对病员的处理均有重要参考价值。,诊断,三、影象学检查,包括X线检查、超声检查以及核素检查,诊断,（一）X线检查,X线摄片主要用以: 了解骨组织肿瘤的性质及其侵犯范围 是原发还是继发灶,由破坏部位，可确定为颌骨原发的肿瘤抑或由于邻近组织肿瘤的侵蚀 是良性或是恶性 某些肿瘤在X线片上有其特征，可协助诊断，例如：造釉细胞瘤多表现为大小不等的多房性病损,诊断,对恶性肿瘤应常规作胸部摄片检查肺部有无转移 造影检查也可协助诊断，如:涎腺造影、颈动脉造影、淋巴管造影、瘤（窦）腔造影等均可协助决定肿瘤的性质、范围及为治疗提供参考,诊断,计算机体层扫描摄片 （computed tomography，简称 CT）,图像清晰、层面连续 便于判断病损的部位、范围、破坏性质 还可借助注射造影剂，拍摄增强片以显现某些软组织结构（肌、血管等）所出现的不同密度的变化，判断病变累及范围，大小和性质,诊断,（二）磁共振成像 （megnetic resonance image， MR）,是一种超导磁体装置，能进行解剖学的剖面成象。 优点是：对软组织的病变显示特别好；能充分显示病变的全貌及立体定位；不用造影剂增强即能显示肌、血管，以及肿瘤的浸润范围 无电离辐射，对人体基本无害,诊断,（三）超声体层检查 （ultrasonic tomography， UT）,常采用B型超声探测仪。超声波在人体组织内传播时，由于各种组织的密度和特性不同而有不同的回声图 对口腔颌面部囊性肿瘤和软组织肿瘤，如原发于腮腺、颈部的肿瘤的诊断有帮助 能较准确地提示有无肿块存在及其大小 由声像图的周界清晰度和肿瘤内光点分布的均匀与否，尚可提供判断肿块属良性抑或恶性的证据 简便，对病员无痛苦也无损伤，易于为病员所接受,诊断,（四）放射性核素检查,由于肿瘤细胞与正常细胞在代谢上有区别，核素的分布就不同。 给病员服用或注射放射性核素后，可应用扫描或计数测定放射性物质的分布情况来进行诊断和鉴别诊断 甲状腺癌及口腔异位甲状腺可应用131碘或125碘诊断 诊断颌骨恶性肿瘤主要用99m锝,诊断,四、穿刺及细胞学检查,对触诊时有波动感或非实质性含有液体的肿瘤，可用注射针作穿刺检查。 囊肿：穿刺可吸出液体，涂片检查有时有胆固醇晶体 深部血管瘤：可抽出可凝故血液 囊性淋巴管瘤: 可抽出淋巴液 涎腺或某些深部肿瘤: 也可以用6号针头行穿刺细胞学检查，或称“细针吸取活检”（fine needle aspiration biopsy）,诊断,五、活组织检查,从病变部取一小块组织制成切片，在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质，肿瘤的类型及分化程度等。 这是目前比较准确可靠的，也是结论性诊断方法；但也必须结合临床和其他检查方法综合分析 应尽量取原发灶的组织送检 原则上应争取诊断与治疗一期完成；必须先行活检明确诊断者，活检时间与治疗时间应越近越好,诊断,（一）切取或钳取活组织检查,适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤 可不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉一般不应采用。 不使用染料类消毒剂， 用11号手术刀，最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.5-1Cm一块楔状组织 切取组织宜深，不要在坏死部位取，以免取到坏死组织 尽量减少机械损伤 立即放入10%福尔马林溶液中固定 局部压迫止血，不必严密缝合 舌根及口咽部肿瘤，切取比较困难，可用组织钳钳取,