溶血尿毒综合征,北京儿童医院 肾内科,溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS),溶血性贫血 血小板减少 急性肾功能衰竭属于血栓性微血管病,临床分型,腹泻后HUS( 典型HUS，D+HUS) 无腹泻HUS (非典型HUS，D-HUS)特发性：常有家族遗传倾向，为常染色体显形或隐性遗传继发性：非肠道感染、原发性肾小球病变等多种原因引起,概述1,发生于世界各地 有小流行 起病急、病情重、死亡率高 发病有增加趋势 国外HUS以婴幼儿为主，多为D+HUS，30%发展为进行性慢性肾功能衰竭 HUS的预兆因素：以胃肠炎为前驱症状的患者，发热(38)、CRP(+)及白细胞计数增高,概述2,我院报道D-HUSD+HUS，学龄儿为主，好发于冬春季节 1997及1998年出现小流行，居急性肾衰病因的第二位。近期病死率20%，5.9%转为慢性肾衰，17.56%遗留轻微蛋白尿和/或高血压和/或血尿 与国外报道相同点为：少尿型HUS及D-HUS预后差；D-HUS易复发；D+HUS夏季多见，预后相对良好,病因,与很多细菌、病毒有关 大肠杆菌O157:H7(E.O157: H7)，志贺氏痢疾杆菌I型，E.O26: H11 D-HUS常见的病原体：肺炎链球菌、-溶血性链球菌、支原体等 免疫遗传学基础：HLA-DR9、HLA-B40与发生D+HUS相关，HLA-DR53与预防成人HUS相关D-HUS 与human complement regulator factor H (CFH，位于1q染色体)、von Willebrand factor (vWF) cleaving protease 基因(ADAMTS13基因，位于9q34染色体)基因突变有关,肾脏病理,肾脏受损最为严重，尤以肾皮质明显 细菌毒素损害肾小球系膜、肾小管上皮及血管内皮细胞，小动脉内膜细胞增生，毛细血管管腔变窄、充满微血栓 晚期出现肾小球硬化 D-HUS肾小动脉病变更为突出，血管内皮细胞、系膜细胞增生更显著，肾小球硬化、肾小管萎缩和坏死的发生率高 根据肾病理改变严重部位，分为肾小球、肾血管、肾皮质坏死型 我院对4例HUS尸体解剖：肾脏表面呈暗红色淤血，有点片状出血；镜下见肾小管上皮细胞浊肿，部分小管坏死及肾间质水肿,肾小球型,2例肾小球增大，肾小球丛的毛细血管充血、出血及坏死改变，并有肾小球囊壁新月体和/或环形体形成，诊断为肾小球型；,皮质坏死型,1例肾皮质大面积梗死，镜下见较大的小动脉管腔几乎完全被血栓阻塞，相应的皮质区呈楔型梗死，诊断为肾皮质坏死型,血管型,1例肾小动脉壁内纤维素样坏死，内有纤维素性血栓，部分肾小球出血及坏死，诊断为血管型,鉴别：血栓性血小板减少性紫癜 (thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP),伴有发热、紫癜及严重的神经系统损害 肾脏损害轻于HUS 微血管血栓主要为血小板血栓：形成在心脏胰腺肾脏肾上腺脑 HUS血栓主要由纤维蛋白及红细胞组成，绝大部分出现在肾脏，少量出现在胰腺肾上腺脑心脏 成人多见,系统性红斑狼疮,多脏器受累 补体下降 同时出现溶血性贫血，血小板减少及肾功能衰竭 年龄偏大女孩 免疫性溶血性贫血 自身抗体阳性,Evan综合征：,溶血性贫血 血小板减少 伴有肾脏损害 溶血为免疫反应所致，Coombs试验阳性，且肾脏损害程度多较HUS轻,治 疗(1),目前无统一的HUS治疗方案 早期诊断是关键，综合治疗为原则 针对HUS内皮损伤的发病机制进行治疗：低分子右旋糖酐：降低血液粘滞性、疏通微循环血管活性药物：酚妥拉明以改善肾脏微循环 新鲜冰冻血浆、血浆置换：补充前列腺环素生成刺激因子及抑制血小板聚集的因子,治 疗(2)：抗生素,有争议 对因治疗：感染加重肾脏损害国外动物实验：早期应用抗生素使治疗组的治愈率明显提高，并可阻止HUS的发生；诱发HUS已经发生HUS病例采用敏感抗生素是遏制病情的有效方法,治 疗(3)：激素,控制溶血：是否应用激素存在争议甲基泼尼松龙冲击疗法抑制免疫反应；控制溶血；减少复发；在D-HUS患者应用可以产生良好效果需监测血压及凝血指标,治 疗(4)：透析,透析治疗：迅速降低血肌酐浓度纠正水电解质紊乱适应症：血钾6mmol/L，水负荷过重肺水肿，氮质血症伴脑病，肌酐进行性增高，无尿24小时以上透析治疗至关重要，提倡早期透析,治 疗(5)：抗凝剂,抗凝治疗：有争议减少血栓并发症减少新月体形成减少尿蛋白减少复发无出血倾向时宜早期应用，监测凝血指标,治 疗(6),丙种球蛋白：增强机体免疫力，预防感染，提倡应用 其他：少尿型肾衰应控制液体入量；维持水电平衡；加强营养及热量供给；防治并发症；利尿；输血,治 疗(7),Shiga 毒素结合剂：应用于儿科D+HUS患者，未能减少疾病的严重性 SLT-2抗血清：应用于小猪，有效预防E. coli 0157:H7感染引起的神经系统并发症 E. coli 0157:H7疫苗：应用于成人，体内产生高滴度的抗体，儿童未做尝试 注射人类Shiga toxin 1 (Stx1)单克隆抗体(Hu-MAbs)：以获得被动免疫，还处于动物实验阶段 终末期HUS患儿肾移植：复发率较成人低D-HUS尤其是家族性HUS复发率较D+HUS高 HUS发病有上升趋势，病死率高，我国D-HUS多，易复发，预后较D+HUS差，早期诊断、综合治疗是关键,19912000年30例HUS临床资料,D+HUS ：7 均为男性 年龄6.6岁 HUS类型 D-HUS ：23 男/女=11/12 年龄7.5岁 少尿型： 16 D+HUS / D-HUS =3/13 肾衰类型 少尿时间130天 无尿时间15天非少尿型： 14出血: 6高血压: 18 并发症 转氨酶 : 20 心脏受累: 8中枢神经系统受累: 12,随 访 (17例),痊愈12例 (70.59%) 死亡1例 (远期病死率30.43%)转为慢性肾衰1例 (5.9%)D-HUS 遗留蛋白尿或/和血尿或/和高血压3例(17.65%)复发：7例 D+HUS/D-HUS=1/6,本组HUS特征,临床特点：少尿型急性肾功能衰竭多脏器受累分型特点：D-HUS(76.8%) D+HUSD-HUS病情重，本组女孩多，复发率及病死率年龄特点：学龄儿死亡原因：肾外并发症(神经系统并发症 )终末肾发生率：5.9%,临床特点与预后关系,有否少尿、无尿及时间 高血压程度 血钾及肌酐水平 代谢性酸中毒 与预后负相关 低钠血症 持续性蛋白尿 (P0.01) 并发症 复发,影响预后的因素,有否少尿、无尿及时间 高血压程度 血钾及肌酐水平 代谢性酸中毒 低钠血症 持续性蛋白尿 (P100x109/L，LDH300u/L 病情反复可再次血浆置换,血浆置换在不同疾病中的应用,系统性红斑狼疮 用于危重病人，特别是狼疮脑 置换不能替代免疫抑制等综合治疗 每次2个血浆置换量，1次/每日，6次/疗程 置换液可用5%白蛋白溶液，后1/3的置换液可换用冰冻血浆，补充凝血因子,血浆置换在不同疾病中的应用,HSP 对HSP导致RPGN者有益 和激素、CTX等治疗同时进行 每次一个血浆置换量，2周内5次；每周两次2周 每周1次6周 5%白蛋白作为置换液,血浆置换并发症,低钙血症，进一步诱发心脏疾患 肝素相关出血倾向 低血压，低血容量 置换液相关凝血因子、蛋白质、电解质丢失 血浆输注相关感染 过敏 凝血因子丢失导致出血 凝血因子、补体活化及血小板聚集 液体失衡,血浆置换并发症处置,冰冻血浆置换时输10%氯化钙 低血容量者考虑用持续性血浆分离 置换结束时给予冰冻血浆预防出血 如血小板减少宜用膜式分离法 勿使用过大跨膜压以免发生溶血 过敏反应：激素和抗组胺药下次治疗前给予预防治疗 加温置换液防止患者低体温 如儿童出现IG降低，可静脉输注IG,病例,男，11岁10月 入院日期：2007-6-21 主诉：头晕恶心6天，茶色尿、皮肤出血点4天 2007-6-18: WBC6.5109/L，Hb111g/L，Plt57109/L 尿Pro+ RBC+ 颗粒管型10-15/HP 便常规：黄稀便，潜血(-) 2007-6-19 WBC8.4109/L，Hb86g/L，Plt27109/L尿素氮23.58mmol/L，肌酐330mol/L总胆红素63.2mol/L，间接胆红素59.2mol/L乳酸脱氢酶1379IU/L，肌酸磷酸激酶307IU/L，肌酸磷酸激酶同工酶4.69IU/L,