01:22:49,1,心理因素相关生理障碍,武汉大学中南医院,01:22:49,2,概念,指以心理、社会因素为主要病因，以生理障碍为主要临床表现的一组疾病。 自20世纪60年代，美国首先应用了心理生理障碍这一概念，在DSM中又改名为心理因素影响的医疗状态。 在ICD10中称为伴有生理功能障碍和躯体因素的行为综合征； 我国的CCMD3分类中采用心理因素相关生理障碍这一概念。 这一组疾病中均不包括心身疾病。,01:22:49,3,现代的病因研究,各种情绪状态的改变，影响着机体内环境的稳定,防御机制遭受破坏则可致病,随着脑科学的进展，研究者确定了大脑皮质、边缘系统、间脑、下丘脑、网状结构和脊髓的解剖生理，从而阐明了心身相关的物质基础,自主神经功能和内分泌腺活动的变化,神经递质和肽类物质的改变,免疫功能也可能发生变化,01:22:49,4,进食障碍的分类,神经性厌食 神经性贪食 神经性呕吐,在心理因素、社会因素与特定的文化压力等因素交互作用下导致的进食行为异常。,01:22:49,5,神经性厌食,01:22:49,6,01:22:49,7,概念,是由心理因素引起的一种慢性进食障碍 指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准为特征的进食障碍 常有营养不良、代谢和内分泌障碍如月经紊乱及躯体功能紊乱 严重的甚至可出现恶病质状态、机体衰竭从而危及生命,01:22:49,8,流行病学,西方国家多见。 好发于青春期女性，30多岁后发病者少见，围绝经期女性偶可罹及。 经济水平高的人群患病率高，发达国家高于发展中国家，城市高于农村 国外报道1218岁女性患病率0.5l，我国尚缺乏流行学资料。,01:22:49,9,生物学因素,遗传因素 患者的同胞中同病率610，高于普通人群。 单卵双生子的同病率为55，明显高于双卵双生子5的同病率。 神经内分泌功能异常 去甲肾上腺素(NE) 5羟色胺 瘦素(leptin)等神经肽及其受体在特殊脑环路的作用与控制摄取食物有关 低体重神经性厌食的患者血浆和脑脊液的瘦素浓度偏低 恢复期(体重恢复正常以前)瘦素水平升高，可能是神经性厌食病人很难完全恢复的原因。,01:22:49,10,心理因素,个性弱点 自卑、拘谨、刻板、强迫 完美主义倾向，过度关注体形和体重，以此判断自我价值 有人认为厌食是青少年对情绪问题的回避及儿童期退行的表现。 生活事件的刺激 工作学习过度紧张 新环境适应不良 交友或家庭方面的挫折和打击造,01:22:49,11,社会文化因素,发病率上升与追求苗条的审美文化有关,01:22:49,12,01:22:49,13,01:22:49,14,临床表现,核心症状 对“肥胖”的恐惧和对形体的过分关注，拒绝保持与年龄、身高相称的最低正常体重,01:22:49,15,厌食的表现,患者一般具有害怕发胖而有意节食的心理和行为 l3的患者病前有轻度肥胖 过分地故意限制饮食，体重下降迅速 有的利用运动、呕吐、导泻等手段减轻体重 可有间歇发作的暴饮暴食，但吃后又懊悔，甚至设法偷偷吐出,01:22:49,16,躯体其他症状,皮肤干燥、苍白、皮下脂肪减少。 有的存在心动过缓、头昏、低血压、体温过低等。 有的出现上腹痛或腹胀。 可因低蛋白血症出现皮肤水肿或因进食减少出现低血糖反应。 有的因衰竭感染可致死亡，在住院的本症患者中死亡率约10。 常伴有严重的内分泌功能紊乱，女性闭经、男性性欲减退或阳痿。 如果发生在青春期前，可出现发育缓慢，甚至停滞。,01:22:49,17,其他精神症状,早期 多数感觉良好，行动活泼敏捷好动，参加各种社交活动。 随着饥饿的发展，精神表现发生变化 失眠，以至整夜不眠 常有情绪不稳、焦虑、抑郁 强迫观念 严重者可出现自杀行为 多数患者存在体像障碍，即使十分消瘦仍认为自己过胖。 患者往往不认为有病 治疗的合作程度较差，常因闭经等躯体症状而就诊 多数患者社会功能基本正常。,01:22:49,18,病程与预后,本症常为慢性迁延性病程 缓解和复发呈周期性交替 伴有持久存在的营养不良、消瘦、人格缺陷。 4060恢复较好 515的患者死于营养代谢障碍、感染和衰竭，个别死于意外和自杀。 最低体重出现的次数较多和持续时间较长，与不良预后相关。 随着我国饮食结构的变化以及审美意识的加强，本症的发病有上升趋势。 宣传健康摄食的观念，体形美和健康之间达到协调和平衡，十分必要。,01:22:49,19,诊断,进食量明显低于常人 节食导致明显的体重减轻，体重减轻的程度超过正常平均体重值的15或更低，或Quetelet体重指数（体重身高2）小于175kgm 2 ，或在青春期不能达到预期的躯体增长标准并有发育延迟或停止。,往往存在异乎寻常的害怕发胖的超价观念 故意造成体重减轻。常常通过自我催吐、排便、过度运动，服用厌食剂和利尿剂，回避自认为导致发胖的食物 常有下丘脑垂体-性腺轴的广泛的内分泌紊乱,01:22:49,20,鉴别诊断,正常节食 食欲正常，无体像障碍和内分泌紊乱 当达到理想体重时能适可而止 躯体疾病所致体重减轻 很多躯体疾病特别是慢性消耗性疾病。可导致明显的体重减轻，应通过相关检查予以排除。 神经性厌食患者普遍存在内分泌紊乱，应排除原发内分泌疾病。 抑郁症 神经性厌食症患者可伴发抑郁症状，抑郁症患者往往存在食欲减退 抑郁症患者以情绪症状占主导，同时有思维、行为的改变及抑郁症自身的生物学节律，可资鉴别 在少数情况下，不排除二者并存的可能性,01:22:49,21,治疗,大多数病人以门诊治疗为主，而当病人体重极低或体重迅速下降以至出现严重营养不良、恶病质或有严重的自伤、自杀行为时，必须强行治疗，以免发生意外。治疗分为以下三个阶段，治疗后要进行长期观察和预防复发。,01:22:49,22,恢复体重,保证患者的正常营养，纠正水电解质及酸碱平衡失调，促进食欲，逐渐恢复体重。可采用以下治疗： 躯体支持治疗：供给高热量饮食，给予静脉输液或高静脉营养治疗；补足多种维生素及微量元素。 促进食欲：餐前肌注胰岛素可促进食欲，但要防止低血糖反应。,01:22:49,23,药物治疗,抗抑郁药、抗精神病药、锂盐、抗癫痫药、抗焦虑药物均可试用，常用的有 舒必利200400mgd，对单纯厌食者效果较好； 5-羟色胺再摄取抑制剂 阿米替林150mgd。对伴贪食诱吐者效果较好。,01:22:49,24,心理治疗,较轻患者恢复体重及心理治疗可同时进行，心理治疗包括纠正认知歪曲和其他相关因素如体像障碍、自卑、家庭问题等。 认知治疗主要针对患者的体像障碍，进行认知行为纠正。 行为治疗主要采取阳性强化法的治疗原理，物质和精神奖励相结合，达到目标体重便予以奖励和鼓励。 家庭治疗针对起病有关的家庭因素，进行系统的家庭治疗有助于缓解症状减少复发。 要使患者重新产生进食的欲望。,01:22:49,25,神经性贪食,01:22:49,26,塞莱斯的经历,1993年4月30日，正处在职业生涯巅峰的塞莱斯，被一位格拉芙的疯狂球迷用刀刺中了后背，从此塞莱斯职业生涯急转直下。经历这次受伤后，塞莱斯开始用食物来填满自己的胃和心灵，而父亲去世的打击也让她染上了吃东西的瘾。 英国媒体每日邮报透露，塞莱斯已经与暴食症做了长达9年的斗争，塞莱斯自己也说：“食物已经成为我最好的朋友，我很孤独，只得不停地吃东西，这成为我应对孤独的最好良药，现在食物成为我缓解压力的方式。” 塞莱斯1991年3月坐上世界第一宝座，职业生涯获得过9座大满贯单打冠军，2008年2月正式宣布退役。,01:22:49,27,概念和流行病学,是指反复发作的不可控制的、冲动性的暴食，继之采用自我诱吐、导泻、利尿、禁食或过度运动来抵消体重增加为特征的一组进食障碍。 女性患病率为l3。男性患病率约为女性的110，平均起病年龄1820岁。,01:22:49,28,病因与发病机制,遗传因素 孪生子有较高的同病率 与神经性厌食患者相比 血和脑脊液中去甲肾上腺素和5羟色胺的异常变化更明显 家族中抑郁患病率较高 家庭冲突中被抛弃、被忽视更为多见 焦虑、抑郁发生率高 自杀的危险性更高。 应激经历越多的女性暴食的危险性越大 从心理学机制而言，“苗条”文化既可产生对食欲的压抑，也可呈反转相，表现为暴饮暴食。因此有人认为神经性厌食和神经性贪食是同一疾病的不同表现形式。,01:22:49,29,贪食及躯体临床表现,频繁的不可控制的暴食是本症的主要特征 暴食常在不愉快的心情下发生，发作时食欲大增，吃得又快又多，甚至一次吃进常人食量的数倍，吃到难受为止。 因恐惧暴食会带来的体重增加，患者常采取多种手段增加排泄，减少吸收或过度运动。如食后呕吐、导泻，服利尿剂、减肥药，减少食量或禁食。 可以出现神经内分泌凋节紊乱和各器官功能的严重损害。 由于反复咀嚼和呕吐可产生腮腺、下颌腺肿大、龋齿等体征。,01:22:49,30,精神症状,开始时感到害羞。 伴有情绪改变，表现为焦虑和抑郁 内容多与体重和体型有关 患者过分重视身体外形且常常对自己不满意 暴食后出现厌恶、内疚、担忧，有的为此而产生自杀观念和行为。 发作频率不等，多数为一周内发作数次。发作间期食欲多数正常，仅少数食欲下降。多数患者能控制体重，体重正常或略增加，不足14的患者体重下降。 贪食往往明显影响患者的社会和职业功能。,01:22:49,31,诊断要点,存在反复发作的暴食（至少在3个月之内每周有两次）；每次都在短时间内摄入大量的食物。 持续存在进食的先占观念，对进食有强烈的欲望或冲动感。 试图以自我引吐，导泻，间歇禁食，使用药物如食欲抑制剂、甲状腺素制剂或利尿药等手段以消除暴食引起肥胖,存在认为自己太胖的自我知觉，对肥胖有强烈的恐惧。 若已明确诊断为神经性厌食，或交替出现的经常性厌食与间歇性暴食症状，只诊断神经性厌食症。 排除神经系统器质性病变所致暴食及癫痫、精神分裂症等继发的暴食。,01:22:50,32,鉴别诊断,Kleine-Levin综合征（克莱恩莱文综合症 ），又称周期性嗜睡与病理性饥饿综合症，俗称“睡美人综合症”，可能为间脑特别是丘脑下部功能异常或局灶性脑炎所致，除发作性贪食外，还伴有发作性嗜睡、定向障碍、躁狂、冲动等精神症状，男性多见。 颞叶癫痫，暴食行为常伴有抽搐史或精神自动症的表现，脑电图，CT可有特征性改变。,01:22:50,33,治疗,治疗目标 营养状况的恢复 正常进食行为的重建 打破由干营养不良引起的躯体和心理后遗影响，形成的持续进食障碍行为模式的恶性循环。 治疗方案 营养状况的恢复 药物治疗 心理治疗,01:22:50,34,药物与心理治疗,药物治疗 抗抑郁药治疗贪食症有一定疗效：米帕明、去甲米帕明、氟西汀、其他SSRl类 苯乙肼、卡马丙平、碳酸锂、苯妥英钠对贪食部分有效 小剂量氟哌啶醇对部分患者有效 心理治疗 认知行为治疗、精神分析及家庭干预 改变患者对体型、体重的不恰当看法 改善抑郁情绪，减少贪食行为,01:22:50,35,神经性呕吐,01:22:50,36,概念,指一组自发或故意诱发反复呕吐的精神障碍，呕吐物为刚吃进的食物，不伴有其他的明显症状。 本病作为唯一诊断者较少。缺乏患病率的报道。,01:22:50,37,病因与发病机制,神经性呕吐常与心理社会因素有关，通常在紧张或不快的情绪下发生，无明显器质性病变为基础。 患者个性多具有自我小心、易受暗示、易感情用事、好夸张做作等癔症样特点。,01:22:50,38,临床表现,一般发生在进食后呕吐，无明显恶心及其他不适，以后在类似情况下反复发作。 呕吐患者否认自己有怕胖的心理和要求减轻体重的愿望，对自身的健康很关心，常常在呕吐后进食，甚至边吐边吃，患者体重无显著减轻，体重常保持在正常体重的80以上。 无内分泌紊乱等现象。,01:22:50,39,诊断要点,反复发生进食后呕吐，呕吐物为刚吃进的食物 体重减轻不显著，保持在正常体重的80以上； 无怕胖的心理和减轻体重的愿望 无导致呕吐的神经和躯体疾病,