IgA肾病的诊断治疗进展,武汉大学人民医院肾内科 武汉大学泌尿系疾病研究所 丁国华,IgA肾病流行病学特点 IgAN临床及病理特点 IgAN发病机制 IgAN治疗现状,内容提要,概 述,IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病 IgA肾病占肾活检病理诊断的25-50% IgA肾病是导致ESRD的主要病因-10年内ESRD的发生率15-20%-20年内ESRD发生率达25-50%,IgA肾病：最常见的原发性肾小球疾病（南京军区总医院肾脏病研究所）,Li, et al. Kidney International, 2004,66:920-3.,1979年1月-2002年12月共13519例肾活检样本资料,IgA肾病：最常见的原发性肾小球疾病 （Nephropathology Associates, USA）,416例20-39岁成年非移植者肾活检样本（3/1/2001-2/28/2005）,发生率（,Nair R, et al. Kidney Int, 2006, 69:1455-8.,IgA肾病流行病学特点 IgAN临床及病理特点 IgAN发病机制 IgAN治疗现状,内容提要,IgA肾病临床表现（一）,过去认识：单纯性血尿、蛋白尿 现在认识：非单一疾病，而是一组具有多样表现的临床综合征,孤立性镜下血尿反复发作肉眼血尿（感染）肾综（多见于儿童、青少年）ARF（新月体肾炎）蛋白尿、高血压、肾功能损伤恶性高血压（少见）,Barratt J et al, J Am Soc Nephrol, 2005 16: 20882097.,IgA肾病临床表现（二）,孤立性镜下血尿（2.8）反复发作肉眼血尿（13.2%）尿检异常（42.9%）新月体（7.2%）大量蛋白尿（10.9%）高血压（18.9%）终末期肾脏（0.6%）,张磬、黎磊石等，肾脏病与透析肾移植杂志,15(4),305311, 2006.,回顾性分析759例IgAN患者,IgA肾病的病理改变,过去认为：IgA系膜区沉积，肾小球系膜增生 现在发现：改变多种多样,免疫荧光：IgA为主的免疫复合物在系膜区沉积，可伴血管袢沉积。伴有IgG、IgM或C3沉积 光 镜：基本病理改变为肾小球系膜增生，可伴有：,弥漫毛细血管内增生，节段硬化，节段性坏死和新月体形成 间质纤维化、小管萎缩、炎症浸润、血管硬化、红细胞管型和蛋白管型,IgA肾病的Lee氏分级,Lee SM et al, Hum pathol,13:314-322,1982.,IgA肾病的Hass分级,Hass M et al, Am J Kidney Dis,29:829-842,1997.,IgA肾病临床分型,孤立性镜下血尿型 反复发作肉眼血尿型 尿检异常型 新月体型 大量蛋白尿型 高血压型 终末期肾脏病,张磬、黎磊石等，肾脏病与透析肾移植杂志,15（4）,305311 ,2006.,新月体型IgA肾病,发生率占IgA肾病的10% 血尿反复或持续发作，大量蛋白尿及肾功能损害明显高于非新月体型IgAN 除系膜病变外，有明显的血管袢坏死及间质血管病变，新月体可30% 部分病人抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性,ANCA- associated crescentic IgA nephropathy: coincidence or novel clinical entity?,Bantis C et al, J Am Soc Nephrol., 18;516A,2007,Contrib Nephrol, 157:13-18,2007.,IgA肾病预后的临床指标,预后不良高龄出现症状前持续时间严重蛋白尿高血压肾功能损害体重指数增加,Barratt J & Feehally J, JASN, 16: 20882097 ,2005.,预后好反复血尿 预后无关性别种族血清IgA水平,组织病理改变与IgA肾病预后,预后不良光 镜： 袢粘连和新月体，肾小球硬化小管萎缩，间质纤维化，血管壁增厚免疫荧光：血管袢IgA沉积超微结构：系膜溶解，GBM病变 预后好光镜病变轻微 预后无关IgA沉积密度系膜区IgG、IgM或C3伴随沉积,Barratt J & Feehally J, JASN, 16: 20882097 ,2005.,IgA肾病预后,发病初尿蛋白 1g/24h或 SCr 1g/24h SCr150mol/l6年：64%进展至ESRD,Fimat L, et al, JASN, 2000,IgA肾病流行病学特点 IgAN临床及病理特点 IgAN发病机制 IgAN治疗现状,内容提要,IgA沉积,IgAN发病过程中 几个重要因素的相互关系,Barratt J et al, J Am Soc Nephrol, 2005 16: 20882097.,IgA肾病发病机制,Donadio & Grande, N Engl J Med, 347:738-748, 2002.,IgA肾病发病机制,Barratt J, et al. Semin Immunopathol, 2007, 29:427-43.,IgA肾病流行病学特点 IgAN临床及病理特点 IgAN发病机制 IgAN治疗现状,内容提要,IgA肾病的治疗方法,ACEI、ARB Omega-3 fatty acid 糖皮质激素 免疫抑制剂：MMF, AZA, CTX,扁桃体切除,结合临床和病理特点合理选择治疗方案,IgA肾病循证医学治疗建议,反复发作扁桃体炎的病人进行扁桃体切除有助于减轻血尿蛋白尿的发作，对肾功能可能具有长期保护作用（D级建议）,Locatelli F, et al, Nature Clin Pract Nephrol, 2: 24-31,2006,尿蛋白3.5g/d）,病理类型轻,Lai KN et al,Clin Nephrol,1986,26:174-180.Kobayashi Y, et al, Nephron,1988, 48:12-17.,激素起始量1mg/kg/d8wks逐渐减量，共用半年 减少尿蛋白（B级建议） 肾功能保护作用不肯定,缓慢进展肾功能不全,肾功能不全IgA患者 潘生丁75mg/d,加低剂量华法林治疗,维持凝血酶活动度在30-50%(相当于INR1.3-1.5) 稳定肾功能？,小样本研究显示：,新月体型（1）,强化免疫抑制治疗（激素冲击CTX/MMF） 降低尿蛋白（D级推荐） 保护肾功能（ D级推荐）,病理：新月体（10肾小球）或血管炎,Barratt J, et al. Kidney Int, 2006, 69:1934-1938.,新月体型（2） ANCA阳性与ANCA阴性新月体型IgAN,Allmaras E, et al, Clin Nephrol. 1998, 50:64. Haas M, et al, AJKD, 2000, 36,709-718. Bantis C et al, J Am Soc Nephrol., 18, SA-PO990,2007,高血压型,重点是控制血压（靶目标120/70mmHg） 措施：,CCB小剂量利尿剂 ACEI和/或ARB 中药 纠正酸中毒 纠正钙磷代谢紊乱 雷公藤多甙片（仅限于合并大量蛋白尿时短期使用） 禁用激素,黎磊石等，肾脏病与透析肾移植杂志,13（3）, 253-255 ,2004.,MMF治疗进展性IgAN,二级证据,入选标准： 1875 years UP1g/24h(ACIE/ARB) 包括至少两个危险因素： 男性 HP150/90mmHg or 降压治疗 CrCl20- 80 ml/min 肾小球硬化/间质纤维化/新月体25%,治疗方案：治疗组： MMF 1.0g bid(17例） ACEI/ARB安慰剂组：ACEI/ARB（15例）治疗52周，随访1年,NDT, 2005, 21392145,MMF治疗进展性IgAN,NDT, 2005, 21392145,2004年比利时RCT研究 结果相似KI,2004,pp,1842-1849,MMF治疗IgAN的RCT研究,北美IgAN研究委员会（多中心） 治疗IgAN,A randomized controlled trial of mycophenolate mofetil in patients with IgA nephropathy ISRCTN62574616,肾功能正常的IgA肾病循证医学治疗建议,肾功能不全IgA肾病循证医学治疗建议,Treatment of IgA nephropathy,Barratt et al. Kidney Int. 2006; 69(11):1934-8.,谢谢！,