胰腺常见病变的 影像学诊断,天津医科大学总医院放射科,胰腺正常解剖,胰腺分为胰头、钩突、胰颈、胰体和胰尾 胰腺表面可以光滑规则，可呈分叶状 胰体前方为胃后壁，它们之间是腹腔脂肪和小网膜囊 年老者由于胰腺组织脂肪浸润，表现为羽毛状 胰腺缺乏浆膜层，胰腺炎时胰液容易播散，早期胰腺导管癌即可侵犯腹膜后组织,胰腺正常解剖,胰腺主导管正常情况直径约13mm，胰头部约22.5mm，胰体尾约12mm 胰腺组织主要由胰体腺细胞（外分泌：胰蛋白酶）和胰岛细胞构成（内分泌：胰岛素、胰高血糖素）,正常胰腺CT表现,胰腺呈带状，横跨于腰1、2前，胰尾位置高，胰头钩突最低 由头向尾变细，头、体、尾垂直径线为3、2.5和2cm 实质密度均匀，增强扫描后密度均匀增高,正常胰腺CT表现,胰头前方胃十二指肠动脉，内侧肠系膜上动、静脉，外侧十二指肠降段，下方为十二指肠水平段 脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行，是识别胰腺的标志 胰管位于胰腺前部，一般不显示或表现为细线状低密度影,正常胰腺CT增强检查表现,动脉期由于胰腺血供丰富，呈明显而均匀强化 门脉期和实质期强化程度逐渐减退 胰腺内局限性脂肪浸润，出现低密度灶，不要误诊为肿瘤,正常胰腺与胰腺脂肪浸润,正常胰腺MRI表现,由于胰腺内含丰富的水样蛋白及沉积脂肪，因此在T1WI上，与肝脏相比，正常胰腺呈稍高信号 由于胰腺组织中含大量水样蛋白，T1WI脂肪抑制像仍呈高信号 FSE序列T2WI的信号变化较大，多为低信号，有时边线稍高信号或高信号。所以，T2WI不利于区分正常与异常病灶，但有利于显示积液、肠道、胆胰管,正常胰腺MRI增强检查表现,GR序列动态增强扫描 动脉期呈明显而均匀的强化 门脉期和实质期强化程度逐渐减退,正常胰腺MRI表现,胰腺病变的影像学诊断,胰腺肿瘤 胰腺癌 胰腺囊性肿瘤 胰岛细胞瘤,急性胰腺炎 急性单纯性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺外伤,急性胰腺炎,最常见的胰腺疾病，也是常见的急腹症之一 大部分是单纯水肿性胰腺炎 10%-20%为出血坏死性胰腺炎 相关因素包括长期酗酒胆石症高脂血症高血钙症穿透性消化性溃疡外伤病毒感染药物遗传医源性损伤 由于胰蛋白酶原溢出至胰腺间质和胰周组织内而被激活成胰蛋白酶，以致消化自身组织，引发急性胰腺炎,急性胰腺炎,临床表现 中上腹疼痛，向背部放射 发热 恶心、呕吐 体征 上腹部压痛、反跳痛和肌紧张 严重者有低血压、休克以及多脏器衰竭 实验室检查 WBC升高，血、尿淀粉酶升高,急性单纯性胰腺炎,轻型病人CT可无阳性表现 多数胰腺体积不同程度弥漫性增大 胰腺密度正常或轻度不均匀下降，T1WI低信号，T2WI高信号 胰周渗液 胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强 胰腺均匀增强，无坏死区域,急性水肿型胰腺炎,急性胰腺炎，十二指肠水肿,急性出血坏死性胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎的诊治和预后同单纯水肿性胰腺有显著区别 CT 和MRI在判断胰腺的出血坏死及其程度、范围及并发症等有不可替代的作用 一般情况下，CT检查基本能满足临床要求 当CT检查不能完全肯定出血坏死及并发症的程度与范围时，行MRI检查,急性出血坏死性胰腺炎,体积弥漫性增大 密度不均：密度减低，坏死区更低密度，出血高密度 胰周脂肪间隙消失，出现明显脂肪坏死 增强后：坏死区无强化，对比明显 胰周或胰腺外积液：小网膜囊积液常见，其次为左肾旁前间隙、降结肠旁构；累及腹膜后,急性出血坏死性胰腺炎,假性囊肿在4-6周内形成，是积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹所至。40%-50%可自行吸收 胰腺蜂窝组织炎和胰腺脓肿：胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合，其内密度不均匀；合并感染可见气体影,急性出血坏死性胰腺炎,假性囊肿CT表现 圆形，椭圆形或不规则形 可发生在胰腺内或胰腺外 大多单房 囊壁可薄厚不一，但一般较均匀 感染和出血性囊肿密度可升高,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎 蜂窝组织炎,急性坏死性胰腺炎 小网膜囊脓肿，产气菌感染,胰腺假囊肿,慢性胰腺炎,节段性或弥漫性的慢性进展性炎症，导致腺体和胰管不可逆损害 胰腺正常或轻度增大：炎症导致胰腺体积增大，大多弥漫性，少数成炎性肿块，通常局限于胰头。也有报道54有胰腺萎缩 胰管扩张：可累及整个胰管，也可局限（小于胰体直径1/2） 胰管结石和胰腺实质钙化 假性囊肿：位于胰腺内，胰头区较常见，多发，囊壁较厚可伴钙化，注射对比剂后壁有强化,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎,胰腺外伤,多为钝性伤和枪弹伤 常合并肝、脾、十二指肠和大血管的损伤 胰头损伤的死亡率高于胰体尾损伤 较轻的挫伤引起胰腺组织的水肿和血肿 严重者引起胰腺破裂断裂 主胰管撕裂引起胰液大量外流,胰腺外伤,CT检查能显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血和积液 胰腺体积增大，边缘模糊，胰腺内新鲜出血为高密度斑片影，后成低密度影 也可形成假性囊肿,腹部闭合性损伤胰腺破裂伤,胰腺癌,好发年龄40-80岁 男：女=1.5：1 胰腺癌具有围管型浸润和嗜神经生长的生物学特性（胆总管、肝内胆管扩张及向腹膜后生长） 胰腺癌发生在胰头部最多 胰头癌早期出现胆总管、肝内胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张,胰腺癌,临床表现 胰头癌 上腹闷胀、食欲不振、持续腹痛或腰背痛，进行性加重的黄疸 胰体尾癌 持续腹痛或腰背痛 晚期 消瘦、恶液质和腹水,胰腺癌,胰腺导管细胞癌占胰腺恶性肿瘤的95% 胰腺导管细胞癌在病理上分为以下亚型 粘液腺癌 腺鳞癌 多形性癌 少见的病理类型 腺泡细胞癌、胰胚细胞癌、小细胞细胞癌等,胰腺癌,60%-70%发生在胰头 15%-20%发生在胰体 5%-10%发生在胰尾 1%-5%为弥漫性胰腺癌,胰腺癌,直接侵犯 胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠 胰体癌常直接侵犯腹腔动脉，肠系膜上动脉起始部 胰尾癌常侵犯脾门 转移 肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺,胰腺癌,CT表现 胰腺局部增大、肿块形成 胰管阻塞和胆总管阻塞 胰腺癌侵犯血管 胰腺癌周围侵犯 胰腺癌转移,胰腺癌,胰腺局部增大 外形隆起，肿块分叶状，平扫等密度（如有液化坏死，中心低密度） 胰头癌有胰头增大而胰体尾萎缩的表现 胰头钩突癌表现为三角形钩突变成球形 胰体尾癌常较大才就诊,胰腺癌,少血管肿瘤，增强扫描时强化不明显 胰腺癌侵犯周围血管 胰头癌最易侵犯肠系膜上动脉、门静脉、脾静脉和下腔静脉 胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动脉和腹主动脉 肿瘤包绕血管以及血管变形或闭塞为较可靠的不能手术切除的征象,胰腺癌,直接侵犯 胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠 胰体癌常直接侵犯腹腔动脉，肠系膜上动脉起始部 胰尾癌常侵犯脾门 转移 肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺,胰腺癌：包绕周围血管并肝转移,胰头癌侵犯肠系膜上静脉,胰腺癌,MRI T1WI肿瘤呈低或等信号，T2WI肿瘤呈等、高信号。由于肿瘤液化、出血、坏死，肿瘤在T2WI可表现为混杂不均信号 MRCP可以清楚显示梗阻扩张的胰管和胆管，其梗阻末端呈喙突状 双管同时受累对于胰头癌的诊断很有意义,胰腺癌：门静脉海绵样变,胰腺癌与慢性胰腺炎,斑片状钙化、假性囊肿和肾筋膜增厚，提示慢性胰腺炎机会大 胰腺癌为低信号无强化或边缘轻度强化，而慢性胰腺炎强化趋势与正常胰腺组织基本一致 胰头局限性增大伴胆总管和胰管扩张并突然截断提示胰腺癌；而胆总管和胰管扩张逐渐变细的提示慢性胰腺炎 胰腺周围血管受累的则考虑胰腺癌,胰腺囊性肿瘤,浆液性囊腺瘤 小囊性腺瘤，良性，无恶变倾向 粘液性囊腺瘤 大囊性腺瘤，具有高度潜在恶性，瘤体愈大，癌的可能愈大 乳头状囊腺瘤（罕见）,浆液性囊腺瘤,20%合并肝、肾及中枢神经系统囊肿 囊内为无色清亮液体，呈多房小囊 大小为1-12cm，平均5cm 囊壁光滑，可有壁结节,浆液性囊腺瘤,边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水 包膜光滑、菲薄，多房蜂窝样 中央纤维疤痕和分隔可见条状不规则钙化或特征性日光放射状钙化 增强扫描后肿瘤的蜂窝状结构更清晰,浆液性囊腺瘤,T1WI呈低信号，轮廓光滑规则，不侵犯周围脏器 T2WI蜂窝状高信号，间隔清晰可见 增强检查间隔轻度增强,浆液性囊腺瘤,粘液性囊腺瘤和囊腺癌,50%的患者年龄在40-60岁之间 常位于胰体尾 直径常超过10cm 具有高度潜在恶性,粘液性囊腺瘤和囊腺癌,边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水 多为大单囊，少数几个大囊组成 囊壁厚薄不均、囊内有线状菲薄分隔；恶性者囊壁常较厚不规则 囊壁可见壳状或不规则钙化 可见乳头状结节突入腔内 增强：囊壁、分隔、壁结节强化,粘液性囊腺瘤和囊腺癌,MRI表现 T1WI呈混杂的信号 T2WI呈高信号 增强检查 囊壁和分隔强化,粘液性囊腺瘤和囊腺癌,鉴别良恶性有一定困难 囊壁不规则，分隔厚而不均匀，出现壁结节，强化明显者可提示恶性可能 有周围脏器的侵犯，提示恶性 出现肝转移，则肯定为恶性 子囊的直径大于2cm提示大囊性腺瘤或腺癌,胰腺粘液性囊腺瘤,胰腺囊腺癌,胰腺囊腺癌并肝转移,胰腺囊腺癌并腹腔内广泛转移,胰岛细胞瘤,功能性胰岛细胞瘤 多数小于2厘米 密度类似正常胰腺，胰腺形态和轮廓正常 20%出现钙化 增强：肿瘤早期明显持续强化 少数肿瘤为少血管性，甚至为囊性改变 恶性胰岛细胞瘤可发现肝或胰周淋巴结转移,功能性胰岛素细胞瘤,胰岛细胞瘤,无功能性胰岛细胞瘤 较大肿块，直径可为3cm24cm，平均10cm 密度可均一，等于或低于正常胰腺密度，也可表现为等密度肿块内含有低密度区 20%有结节状钙化 增强CT检查：均一强化，密度可低于、等于或高于正常胰腺，也可为不均一强化 恶性胰岛细胞瘤：肝转移，局部淋巴结肿大,非功能胰岛细胞瘤并肝转移,胰岛细胞瘤与胰腺癌的鉴别,谢谢,