休克的急救 与护理 2013-8-16 邓梅英,第一节 概 述,目标,了解休克的病因与分类、病理生理熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则掌握休克病人的护理,病案,一般情况：男性，40岁，司机。因车祸伤2小时伴腹痛 急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。 体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上 腹为甚。1小时尿量7ml。 辅助检查：WBC25109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和 气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。,病案,1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？ 2.首要的处理措施是什么？ 3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？ 4.你将采取哪些护理措施？,休克的概念,休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍等为特点的病理过程。,休克的分类,低血容量性休克心源性休克梗阻性休克分布性休克（感染、过敏 神经源）,病理生理,微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）,微循环收缩期（休克代偿期）,血容量,BP,压力感受器,交感肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺大量释放,选择性地外周和内脏微血管收缩 （微动脉和cap前括约肌为著）,保证重要 器官供血,微循环缺血,回心血量,心跳 心输出量,微循环扩张期（休克抑制期）,微循环内缺血,组织细胞缺血、缺氧,无氧酵解出现代谢性酸中毒,微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性,微动脉和cap前括约肌收缩减弱,血液涌入cap网、微循环瘀血,血浆外渗,血液浓缩、回心血量、BP,微循环衰竭期（休克失代偿期）,血液浓缩,血粘度,酸中毒,血液高凝状态,DIC,凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统,组织细胞缺血、 缺氧 ,严重出血倾向,细胞功能障碍、坏死,微血栓,临床表现,(一)症状和体征 (二)临床分期(三)血流动力学改变 (四)微循环灌注情况,症状和体征,1、病人神志可能尚保持清醒，但 淡漠、意识模糊，嗜睡常见。2、手和足发冷、潮湿、皮肤常发 绀和苍白；毛细血管充盈时间延 长，严重的病例可出现大面积 的网状青斑。,症状和体征,3、除有心脏阻滞或心动过缓外，脉 搏通常细速；有时只有股动脉或颈 动脉可扪及搏动。 4、呼吸增快和换气过度，当大脑灌 注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼 吸暂停，后者可能为终末表现。,症状和体征,5、休克时用气囊袖带测得的血压常很低(收缩压90mmHg)或不能测得-但从动 脉插管直接测得的数值常较之明显为高。 6、感染性休克病人常有发热，发热前伴有寒战；心排血量增高伴以总周围阻 力减低；可能还伴以通气过度和呼吸性碱中毒。,临床分期,临床分期,血流动力学改变,低排高阻型亦称低动力型休克(hypodyngmic shock)，其特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩血流量减少使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克(cold shock)”。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创 伤性和大多数感染性休克均属本类。,血流动力学改变,高排低阻型亦称高动力型休克(hypodynamic shock)，其特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张血流量增多使皮肤温度升高，故亦称“温性休克(warm shock)”。部分感染性休克属 本类。,微循环灌注情况,皮肤与肛门温度的测定血细胞比容眼底和甲床检查眼底检查,诊断,诊断条件：有发生休克的病因意识异常脉搏快超过100次分钟，细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2s)，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量小于30mlh或无尿；收缩压小于80mmHg；脉压小于20mmHg；原有高血压者收缩压较原有水平下降30以上。凡符合，以及、中的二项，和、 、中的一项者，即可成立诊断。,特殊注意,1、任何具有一定的易患因素的病人，发生血压明显降低，尿量30ml /h,以及动脉乳酸浓度或阴离子隙(anion.gap),进行-性增加，伴以HCO2- 浓度减少时，大多可考虑为休克。,特殊注意,2、特异脏器的低灌注迹象(迟钝，少尿，周围发绀)，或相关的代偿机制征象(心动过速，呼吸急速，出冷汗)均支持休克诊断。,特殊注意,3、在休克的最早期，上述休克征象中多数可能不存在或未能监测到；且休克表现单独一项对诊断休克无特异性；必须结合临床情况给予评价。,特殊注意,4、任何类型的休克，所属疾患的临 床表现可提供重要的诊断线索。,治疗,基本原则治疗措施,基本原则,1、治疗开始愈早愈好，最好在休克症状尚未充分发展前就给予治疗，力求避免休克发展到晚期难以逆转的地步。 2、对不同类型的休克，在不同阶段要针 对当时的病理生理变化给予适当的处理，如补充血容量，增强心肌收缩力， 解除或增加周围血管阻力，消除微循环 淤滞及纠正酸中毒等措施。,基本原则,3、密切观察，特别注意中枢神经系统、心、肺和肾功能情况。必要时作中心静脉压、肺动脉楔嵌压测定和放置保留导尿管，对病情进行反复的分析，抓住各个阶段的主要矛 盾，按病情的变化随时调整用药以及其他治疗措施。,基本原则,4、在紧急处理休克的同时，积极治疗原发病，应迅速通过病史、体征和实验室检查全力找出引起休克的 原因，针对病因进行治疗。 5、治疗目的在于改善全身组织的血流灌 注，恢复及维护病人的正常代谢和脏器 功能，而不是单纯提高血压。,治疗措施,1一般措施(1) 休克病人体位一般采取卧位，抬高 下肢20度30度或头和胸部抬高20度30度的体位，以增加回心血 量和减轻呼吸的负担。,治疗措施,(2)应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道 通畅。必要时可作气管插管或气管切开。 给予吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧 。 (3)立即控制活动性大出血。,治疗措施,2、补充血容量(1)及时补充血容量，必须迅速建立 12条大口径的静脉输液通道，快速输人平衡盐溶液，并同时采 血配血。(2)根据受伤情况和休克程度初步估 计血容量丢失多少。,治疗措施,(3)输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应输入全血，以改善贫血和组织缺氧，加速组织细胞的灌注。,治疗措施,3病因治疗(1) 外科病人休克常常需要手术处理原发 病变。(2) 在紧急止血方面，可先用暂时性止血措施，待休克初步纠正后，再进行根 本的止血手术。(3) 若暂时性止血措施难以控制出血，应一面补充血容量，一面进行手术止血。,治疗措施,(4) 外科感染性休克中，原发病灶的存在是引起休克的重要原因。应尽量手术处理，才能纠正休克和巩固疗效。,第二节 护理措施,护理措施,(一)病情观察(二)急救护理(三)护理措施,病情观察,(一)病情观察1一般情况 详细了解病史、原因、一般情 况、血压、脉搏、呼吸、尿量及三大常规 化验检查，并注意如下体征。(1)皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情 淡漠是微循环血流不足的表现。(2)心率加快、脉搏细弱，是休克的预 兆； 烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心 脑缺血的表现。,病情观察,(3) 血压下降，收缩压降至80mmHg以下。 (4) 压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢复，3s后不见血色恢复而呈紫色者是休克的表现。(5)其他休克征象：严重口渴、尿少、 血压测不到等。,病情观察,2、病情线索(1) 四肢湿冷是周围阻力的线索；(2) 中心静脉压是血容量的线索；(3) 脉压差是心排血量的线索；(4) 尿量是内脏灌注的线索。,病情观察,3、失血量估计(1) 休克指数(脉搏收缩压)：正常 值为0.45，休克指数为1，失血约 1000m1；指数为2，失血约2000ml。(2) 收缩压80mmHg以下，失血相当 于1500ml以上。,病情观察,(3) 凡有以下一种情况，失血量1500ml 以上：苍白、口渴；颈外静脉塌陷；快速输平衡液1000ml，血压不回升；一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。,急救护理,(二)急救护理1、取平卧位不用枕头，腿部抬高30度 如心源性休克同时有心力衰竭的病人 气急不能平卧时，可采用半卧位。注意保暖和安静。尽量不要搬动， 如必须搬动则动作要轻。,急救护理,2、吸氧和保持呼吸道畅通鼻导管或 面罩给氧。危重病人根据动脉 PcO2 PO2 和血液pH值 给予鼻导管或气管内插管给氧。,急救护理,3、建立静脉通道如果周围静脉萎陷 而穿刺有困难时，可考虑作锁骨 下静脉及其他周围大静脉穿刺插 管，亦可作周围静脉切开插管。,急救护理,4、观察尿量尿量是反映生命器官灌 注是否足够的最敏感的指标。休克 病人宜置入导尿管以测定每小时尿 量，如无肾病史，少尿或无尿可能 由于心力衰竭或血容量未补足所致 的灌注不足，应积极查出原因加以治疗。,急救护理,5、观察周围血管灌注 由于血管收缩， 首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红 润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见于某些感染性休克的早期和神经源性休克 皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道的血流灌注。,急救护理,6、血流动力学的监测如病情严重可根据具体情况，切开或穿刺周围 静脉，放入漂浮导管(swanGanz)到腔静脉近右心房测得中心静脉压，进而测肺动脉压及肺楔嵌压、心排血量，根据测值结 果进行相应治疗措施的调整。,护理措施,1休克早期症状的识别 2容量救治的护理 3抗休克裤,休克早期症状的识别,(三)护理措施1休克早期症状的识别(1)神志与表情：创伤和失血早期，机 体代偿功能尚好，病人神志一般清楚，精神紧张或有烦躁、焦虑。随着休克加重，进人失代偿期，病人脑组织供血逐渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。,休克早期症状的识别,(2)脉搏、血压与脉压差的观察：休克初 期，脉搏加快，随着病情的进展，脉 搏细速出现心律不齐，休克晚期脉搏微细缓 慢，甚至摸不到。血压与脉压差，初期由于 代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。在抢救过程中，应每隔1530min测量血压1次，并作好记录，直至血压稳定后，可减少测量次数。在休克晚期，应每隔510min测血压1次，直至稳定。,休克早期症状的识别,(3)呼吸及尿量监测：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加快或变浅不规则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶 化，应严密观察及时处理。尿量的监测是护理工作中观察、判断肾脏毛细血管灌流量的重要指标之一。,休克早期症状的识别,(4)体温：休克病人体温一般偏低，如病人突然体温升高表示有其他感染，要及时报告医师。,容量救治的护理,2容量救治的护理(1)溶液选择：晶体液主要补充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量。不同种类的胶体溶液其扩容效力和持续时间不同。如失血量超过2000mL，需要补充浓缩红细胞。评价治疗效果 不仅要观察血流动力学指标的恢复，也要注意组织氧合的改善。,容量救治的护理,(2)补液的量：常为失血量的24倍，不能失多少补多少。晶体与胶体比例为3：l，中度休克宜输全血600800ml。当血球比积低于0.25或血红蛋白60g/L时应补充全血。,容量救治的护理,(3)补液速度：原则是先快后慢，第一 个半小时输人平衡液1500ml，右旋糖酐500ml，如休克缓解可减慢输液速度，如血压不回升可再快速输注平衡液1000ml，如仍无反应，可输全血600800ml，其余液体可在68h内输入。,