康复医学概论,主讲：李文迅,第三章 康复医学评定,第三节 运动功能评定 四、步态分析,（一）概述,步行指通过双足的交互动作移行机体的人类特征 性活动 步态是人类步行的行为特征 步态分析 是研究步行规律的检查方法，旨在通过生物 力学和运动学手段，揭示步态异常的关键环节 和影响因素，从而指导康复评定和治疗，也有 助于临床诊断、疗效评估、机制研究等,（二）正常行走的步行周期,步行周期正常行走时，从一侧足着地时至该侧足再次 着地所经过的时间过程，称为一个步行周期一个步行周期又分为两个时相，即支撑相和 摆动相足跟接地即进入支撑相,足趾离地进入摆动相支撑相占步行周期的60%，摆动相占步行周期 的40%,正常步行周期的划分,1、支撑相,首次着地 步行周期和支撑相的起始点，指足跟或足底的其他部位第一次与地面接触的瞬间正常人行走时的首次着地方式为足跟着地，不同的病理步态中，首次着地方式表现各异,承重反应 指足跟着地后至足底与地面全面接触瞬间的一段时间，即一侧足跟着地后至对侧下肢足趾离地时，是重心由足跟转移至足底的过程由于此时双足均在地面，故称之为双支撑相，双支撑相的时间与步行速度成反比跑步时双支撑相消失，表现为双足腾空,支撑相中期 指从对侧下肢离地至躯干位于该侧（支撑）腿正上方时，为单腿支撑期，此时重心位于支撑面正上方 支撑相末期 为单腿支撑期，指从支撑腿足跟离地时到对侧下肢足跟着地 摆动前期 指从对侧下肢足跟着地到支撑腿足趾离地之前的一段时间，为第二个双支撑期,2、摆动相,摆动相初期 从支撑腿离地至该腿膝关节达到最大屈曲时此阶段主要目的是使足底离开地面，以确保下肢向前摆动时足趾不为地面所绊,摆动相中期 从膝关节最大屈曲摆动到小腿与地面垂直时。保持足与地面间的距离是该期的主要目的 摆动相末期 指与地面垂直的小腿向前摆动至该侧足跟再次着地之前。该期小腿向前摆的速度减慢并调整足的位置，为进入下一个步行周期做准备,（三）步态分析的方法,1、定性分析法,步态的定性分析是评定人员以目测观察患者 行走过程，通过与正常步态的对比并结合病理 步态的特点从而作出步态分析的定性结论定性分析法主要根据目测对患者的步态做出 判断，其准确性或可靠性与评定人员技术水平 和临床经验有直接关系，但因该法具有快捷、 方便、省时等优点并且不需要价格昂贵的设 备，故目前仍然是步态分析中最常用的方法,2、定量分析法,步态的定量分析是评定者借助器械或专 门设备对步态进行运动学和动力学的分析,（1）运动学分析,运动学分析是对患者步行时肢体运动的 时空参数和关节运动模式等进行分析判断 的方法,、足印法,是步态分析最早期和简易的方法之一检测时在患者足底涂上墨汁，在步行通道铺 上白纸，患者走过白纸，留下足迹，通过测量 便可以得到相关数据也可以在黑色通道上均匀撒上白色粉末，让 患者赤足通过通道，留下足迹步行同时用秒表记录时间目前临床使用较少,步长：指一足着地至对侧足着地的平均距离 步长时间：指一足着地至对侧足着地的平均时间，相当于支撑相早期和中期 步幅：指一足着地至同一足再次着地的距离 步频：指单位时间内行走的步数,步行速度：指单位时间行走的距离 步宽：也称之为支撑基础，指两足跟中心点或重力点之间的水平距离，也有测量两足内侧缘或外侧缘之间的最短水平距离 足偏角：指足中心线与同侧步行直线之间的夹角,、足开关,足开关是一种微型的电子开关，装置在类似 于鞋垫形状的测定板内，分别置放于前脚掌 （掌开关）和脚跟（跟开关）电子开关由足跟触地首先触发跟开关，前脚 掌触地时触发掌开关，脚跟离地时关闭跟开 关，脚尖离地时关闭掌开关通过有线或遥控方式将信息发送给主机测定,第一双足支撑相：跟开关触发至掌开关触发的时间 单足支撑相：跟开关与掌开关同时触发的时间 第二双支撑相：跟开关关闭和掌开关关闭之间的时间 摆动相：掌开关关闭至下次跟开关触发的时间 比值：各时相在步行周期中所占的比例,（2）动力学分析,动力学分析是指对步行时作用力、反作 用力的强度、方向和时间进行分析的方法通过动力学分析可以揭示特异性步态形 成或产生的原因随着科技不断进步以及医学的发展，动 力学分析在临床中的应用已越来越受到重 视和推广,、测力平台,步行时人体的重力和反作用力可以通过测力 平台记录，并分析力的强度、方向和时间测力平台一般平行设置在步行通道的中间， 可以平行或前后放置，关键是保证连续记录一 个步行周期的压力测力平台测定身体运动时的垂直力和剪力垂直力是体重施加给测力平台的垂直应力， 剪力是肢体行进时产生的前后左右方向的力,、足测力板,采用特制超薄的测力垫直接插入到患者 鞋内，测定站立或步行时患者足底受力分 布及重心移动的静态或动态变化，从而有 助于步态分析并理解患者足的应力状态， 特别是在治疗师为患者设计合适的矫形鞋 时提供参考依据,、表面肌电图的应用,表面肌电图反映步行中肌肉活动的模式、 肌肉活动的开始与终止以及与肌肉在行走 中的作用、肌收缩类型、和体位相关的肌 肉反应水平步态的表面肌电图检查需要和脚踏开关 等能够区分站立相与迈步相的设备同时使 用才有意义,（四）病理步态的原因与表现,1. 外周神经损伤病理步态,、臀大肌无力步态,患者表现为在站立相早期臀 部突然后退，中期腰部前凸， 以保持重力线在髋关节之后， 在整个站立相躯干始终后倾， 同时肩关节后撤，形成挺胸 凸腹的特征性步态腘绳肌可以部分代偿臀大 肌，但是在外周神经损伤时， 腘绳肌与臀大肌的神经支配 往往同时损害,、臀中肌无力步态,臀中肌无力时，不能固定骨 盆，也无力提起、外展和旋转 大腿，只能靠躯干向对侧侧 屈，使该侧骨盆升高，才能提 腿跨步。步行时每向前跨一 步，上半身都要向健侧摇一 下，故称“摇摆步态”若双侧臀肌无力，步行时上 身就会左右摇摆，如鸭子走路 状，称“鸭步”,、股四头肌无力步态,股四头肌是控制膝关节稳 定的主要肌肉在支撑相早期，股四头肌 无力使膝关节必须处于过伸 位，用臀大肌保持股骨近端 位置，用比目鱼肌保持股骨 远端位置，从而保持膝关节 稳定,、胫前肌无力步态,患者首次着地时以全脚掌 或前脚掌接触地面，在足触 地后，由于踝关节不能控制 跖屈，所以支撑相早期缩短， 迅速进入支撑相中期 严重时患者在迈步相出现 足下垂，导致下肢功能性过 长，往往以过分屈髋屈膝代 偿，形同跨门槛，呈现垂足 步态或跨槛步,2、中枢神经损伤的病理步态,、偏瘫步态,脑卒中所致的偏瘫患者，由于下肢痉挛 而呈现伸肌协同模式者，通常髋保持伸直 内旋，膝伸直，足内翻下垂 在整个步行周期中，由于患侧膝关节因 僵硬不能放松屈曲且缺乏足跟着地与蹬离 动作，而以前足甚至足外缘着地导致摆动 相时活动范围减小、患侧足下垂内翻；为 将瘫痪侧下肢向前迈步，摆动相时患侧代 偿性骨盆上提、髋关节外展、外旋，使患 侧下肢经外侧划一个半圆弧而将患侧下肢 回旋向前迈出，故又称划圈步态,、脑瘫步态,痉挛型脑瘫患者常见小腿肌肉痉挛导 致足下垂和足外翻或足内翻、髋关节内 收肌痉挛导致摆动相膝关节屈曲、足偏 向内侧等，行走时双膝内侧常互相摩擦 碰撞，足尖着地，步态不稳，呈剪刀步 或交叉步，交叉严重可使步行困难共济失调型脑瘫患者由于肌肉张力的 不稳定，步行时通常通过增加足间距来 增加支撑相稳定性，通过增加步频来控 制躯干的前后稳定性，通过上身和上肢 摆动的协助，来保持步行时的平衡, 因 此在整体上表现为快速而不稳定的步态， 类似于醉汉的行走姿态,、小脑共济失调步态,小脑疾患患者，由于小 脑功能障碍所致具体表现为患者行走时 不能走直线，而呈曲线或 “Z” 形前进，且步宽加 大，步幅长短不一，双上 肢外展以保持身体平衡因其步行摇晃不稳，状 如醉汉，呈现酩酊步态或 蹒跚步态,、帕金森步态,主要见于帕金森氏病或其他 基底节疾患患者具体表现为步行启动困难、 踝关节于迈步相时无跖屈，拖 步、步幅缩短，患者髋、膝关 节常轻度屈曲，致使重心前移， 为了保持平衡，患者小步幅快 速前行，不能随意骤停或改变 方向，常易跌倒；呈现前冲步 态或慌张步态,3、骨关节损伤的病理步态,、短腿步态,短腿步态由于运动损伤、骨关节疾病、先天 畸形、截肢、手术等造成的躯干、骨盆、髋、 膝、踝、足静态畸形和两下肢长度不等所致患肢缩短达 2.5cm以上者，该腿着地时同侧 骨盆下降，引起同侧肩倾斜下沉，对侧摆动腿 髋、膝过度屈曲、踝背伸加大，出现斜肩步如缩短超过4cm，则步态特点可改变为患肢 用足尖着地以代偿,、关节挛缩或强直步态,踝跖屈挛缩和马蹄足畸形患者，行走时 患腿足跟始终不能着地，迈步相以髋、膝 关节过度屈曲代偿踝背屈障碍，以防足趾 拖地，形成跨槛步态,、疼痛步态,疼痛步态的共同特点为：步长缩短、步行速 度下降，疼痛侧站立相时间缩短，常以手按压 疼痛部位腰部疼痛者，躯干前屈，步幅变小，步速减 慢，躯干侧屈（一侧痛）髋关节疼痛者，正常侧下肢站立相延长，患 肢承重时同侧肩下沉，躯干向侧方移动度增 大，患肢摆动时采用稍屈曲与外旋位，以避免 足跟击地膝关节疼痛者，行走时膝稍屈曲，足趾着 地，以避免足跟用力着地,