正常分娩病人的护理查房正常分娩病人的护理查房病情介绍病情介绍王秋燕，女，27 岁，住院号：130308 ? 主诉：停经 39 周，下腹胀痛伴阴道流 血 40 分钟 于 2014-02-11-02：30 步行入院。入院时胎心音 正常，宫缩不规则， 肛查宫口未开，头先露棘上 3cm，胎膜存，胎动正常。 病史汇报 一般情况：T：36.7，P：84 次/分，R：20 次/分， BP107/70mmhg。 产科检查：宫高：31cm ，腹围：92cm，骨盆外 测量：24- 27-19-8.5cm，头先露，已衔接。 B 超提示：胎位 LOA，胎心音 150 次/分，双 顶经 92cm，头围 33cm,股骨长 7.2cm。羊水 5.5cm。 胎盘前壁 2 级成熟。临床表现与诊断临床表现与诊断第一产程临床表现： 1、规律宫缩 2、宫口扩张 3、胎先露下降 4、胎膜破裂 5、疼痛 临产诊断： 1、规律且逐渐增强的子宫收缩 2、进行性宫颈管消失 3、宫颈扩 张 4、胎先露下降 第二产程临床表现 ：1、胎头着冠 2、宫缩增强 ，胎头下降及娩出 3、胎头拔 露 胎头着冠 第三产程临床表现 1、规律宫缩 2、胎盘娩出 3、阴道流血护理诊断和护理措施护理诊断和护理措施1、疼痛：与会阴伤口有关 2、活动无耐力：与分娩后身体虚弱无力有关 3、睡眠形态紊乱：与环境噪杂、哺乳、照料婴儿有关 4、知识缺乏：与初为人母，缺乏母乳喂养以及产后保健知 识有关 5、有感染的危险：与分娩中会侧切、阴道流血有关 6、母乳喂养无效 疼痛疼痛 相关因素：会阴侧切口 预期目标：1、病人主诉疼痛减轻或消失 2、病人呈现舒适感 评估：1、评估病人侧切伤口疼痛的程度，包括语言和非 语言的表达 2、评估 病人采取减轻疼痛措施的效果 3、评估疼痛对病人日常活动的影响，如：翻身、坐起、尽早下床活动、照顾婴儿。 活动无耐力活动无耐力 相关因素：分娩后身体虚弱无力 预期目标：病人主诉日常生活后无不适感，如疲 劳、头晕、心慌 评估：1、评估病人活动后生命体征并记录。2、评估病人活动的主诉：疲劳、 头晕、心慌、呼 吸困难。3、评估导致疲劳增加的因素：照料婴儿等。4、评估 病人营养状况及营养摄入情况：食欲、饮 食结构、入量。 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 相关因素：1、环境噪杂 ? 2、哺乳，照料婴儿 预期目标：病人每日间断累计睡眠 8-9 小时，无困倦或疲 劳主诉。 评估：1、评估病人睡眠形态并确定有关影响睡眠因素：如环境、哺乳、照料婴儿等。2、评估环境中不良因素，如环境嘈杂，婴儿哭闹。3、评估乳汁分泌情 况，如有无奶胀。4、评估婴儿入量及异常情况，如发热，腹疼。 知识缺乏知识缺乏 相关因素：1、为人母，缺乏母乳喂养体验 。2、母亲对产后保健知识不了解 。预期目标：1、病人能复述有关产后饮食，卫生，休息等 知识的了解。2、病 人能有效进行母乳喂养。 评估：1、病人对产后饮食、卫生，休息锻炼等知识的了 解。2、评估病人母乳 喂养情况。 有感染的危险有感染的危险 危险因素：1、开放的伤口 2、伤口与肛门相近。3、恶露污染 预期目标：病人不发生感染，其指征为：伤口无 红肿、渗出，体温正常，白细 胞正常。 评估：1、评估病人侧切伤口的情况，注意有无红 肿渗出物，有无疼痛增加。 2、每 4 小时测体温一次。3、监测白细胞。 母乳喂养无效 相关因素：1、缺乏母乳喂养知识和信心。2、婴儿含接姿势不正确。3、早产儿， 母亲营养、水分摄入不足，母亲或婴儿生病。 预期目标：母亲、婴儿对哺乳过程满意，表现为：不奶胀，乳头疼痛/皲裂，婴 儿安静不哭闹，大小便正常，体重 下降不超过出生体重 10%，一周后回升至出 生时体重。 评估： 评估母亲对母乳喂养知识的了解程度 评估母亲乳汁分泌及乳头条件 评估母亲营养及家人的支持等。 疼痛的护理措施疼痛的护理措施 ：1、提供减轻疼痛的措施：坐侧切椅，健侧卧，会阴冲洗。 2、遵医嘱给予会阴理疗，如红外线烤灯照 30 分钟。 3、遵医嘱给以止痛针。4、为病人减轻恐惧，在活动前给予止痛剂。5、增加饮 食中粗纤维的含量，保持大便通畅，必要 时遵医嘱给予大便软化剂。6、提供 转移注意力的方法，如听音乐、数数、看图 画。7、询问病人有无伤口疼痛加 重，肛门坠胀感，观察 有无伤口血肿。 活动无耐力的护理措施活动无耐力的护理措施 ：1、提供良好的进餐环境，饮食应色香味俱全，高蛋 白、高热量、高维生素饮食，多进汤类，如：鸡汤、鱼汤、猪蹄汤等，并鼓励 少量多 餐。2、在开始活动之前给以适当的协助，如沐浴、如厕、照料婴儿， 逐渐地进行活动；（1）6-8 小时床上翻身，并自行哺乳。 （2）试下床活动，将 床头抬高，在开始站立时给予支持。 （3）第一次下床活动，时间不超过 15 分钟， 并及时休息。 （4） 第二天开始每天下床活动三次，活动时间每天增加 15 分 钟。? （5）励穿舒适且适宜走路的鞋子。 （6）导病人照顾婴儿，学会哺乳，换尿 裤等，以免焦虑加重疲劳。 睡眠形态紊乱护理措施睡眠形态紊乱护理措施 ：1、提供安静舒适的睡眠环境：病房按时熄灯，开地 灯，嘱病人勿大声喧哗。2、夜间治疗和护理操作应有计划集中，减少不必要 的治疗程序。3、照料婴儿，睡前喂饱并更换尿布，并让婴儿睡小 床。4、夜间 可间隔 4 小时哺乳一次。5、婴儿吸吮后仍不能排尽乳房，可人工挤奶，排除 奶胀。6、与婴儿同步休息，增加白天睡眠时间。7、指导病人观察婴儿有无异 常，如发热，腹疼等，找出哭闹的原因。 知识缺乏护理措施：知识缺乏护理措施：1、讲解产后应进高蛋白、高热量、高维生素饮食，以补充 身体在分娩过程中的消耗，多饮汤类利于 乳汁分泌，多食粗纤维蔬菜以防便秘。 2、讲解因褥汗多应勤换内衣裤，以防感冒，每日温开水清洗会阴，大便后应注 意清洗以免感 染。 3、保证休息，睡眠每天 8-9 小时，学会与婴 儿同步休息。 4、产后 6-8 小时后可下床活动，产后第一天 即可做产后体操。5 母乳喂养知识 见“母乳喂养无效” 。 有感染的危险护理措施有感染的危险护理措施 1、嘱病人进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增加 机 体抵抗力。2、嘱病人垫消毒卫生巾并勤换内衣裤。3、遵医嘱给予碘伏原液 消毒会阴，每天两次。4、会阴有红肿、渗出，可遵医嘱行会阴侧切口红外 线 烤灯 30 分钟，每天两次。5、遵医嘱给以抗生素。6、保持大便通畅以免排便时 腹压过大造成伤口裂开。7、询问病人伤口疼痛有无加重、有无肛门坠胀感， 及时发现血肿。 母乳喂养无效护理措施：母乳喂养无效护理措施：1、纠正母亲对母乳喂养的错误观点 2、增加母亲母乳 喂养的知识 3、对第一次喂奶母亲给予指导和协助 4、教会母亲人工挤奶的方 法 5、喂养后挤乳汁涂于乳头上并保持干燥 6、多饮汤类，促进乳汁分泌 7、 保证睡眠，每天 8-9 小时为宜。 第一产程的护理第一产程的护理 ：1、心理护理：建立良好的护患关系，尊重待产妇 并富于同 情，态度和蔼，鼓励和认真听取待产妇 的叙述和提问，允许丈夫或家人陪伴在 待产妇身 边。提供安静、无刺激性的环境。对要发生的情 况及检查治疗与待 产妇解释，以此来减轻焦虑。 2、观察子宫收缩：用腹部触诊或胎儿监护仪观 察 宫缩。一般连续观察三阵宫缩，详细记录。3、胎心监测：正常胎心音是110160 次/分， 产程开始后正常情况下每 1 小时测 1 次胎心 音，如宫缩强或有妊高征，过期妊娠、胎儿 宫内发育迟缓者，每 30 分钟测 1 次，每次听 1 分 钟并注意心率、心律、心音强弱，详细 记录。测胎心音应在宫缩间隙时，胎心 率超 过 160 次/分，或低于 110 次/分，或不规律提 示胎儿窘迫，即给待产妇吸 氧并报告医师及 时处理。4、破膜护理 注意破膜时间，胎膜多在宫口近 开全 时破裂。破膜后应立即测胎心音，观察羊水 的性质、颜色和量，注意破膜时间 并及时记录。 破膜后保持外阴清洁并垫消毒巾预防感染。如破 膜后胎头未入 盆或横位臀位者应绝对卧床休息， 必要时抬高床尾，预防脐带脱垂。如头先露 者见 羊水被胎粪污染呈黄绿色，提示胎儿窘迫，应及 时处理并与医生联系。 5、观察宫口扩张及胎先露下降的程度。宫 口3cm 时，每 24 小时作一次肛 查， 3cm 时每 12 小时作一次肛查，检查后记 录并描绘产程图。肛查可以了 解宫颈的软 硬程度、胎膜是否破，确定胎先露、胎方 位等。有阴道流血或疑 有前置胎盘者禁肛查。 6、绘制产程图 7、护送产妇入分娩室。初产妇宫口开 全， 经产妇宫口开张到 34cm 应即送产妇入分娩室。 第二产程的护理第二产程的护理 ：1、心理护理 ：助产士陪伴在旁，给予产妇安慰和支持消除 其紧张和恐惧， 做好生活护理如产妇出汗多时及时用湿毛巾擦拭，宫缩间 歇 时协助多饮水。2、监测胎心: 持续胎儿监护，若发现胎心音有异常，立即处理， 尽快结 束分娩。3、指导产妇屏气：指导产妇正确运用腹压以加速产程。产妇 仰卧，两腿屈曲，足蹬于产床上，双手拉住产床两边的把手，每当宫缩时，让 产妇先深吸一口气，然后随着宫缩的加强向下用力屏气，宫缩间歇时让产妇全 身放松，安静休息，以恢复体力，等待下次宫缩。 第三产程的护理 1、协助胎盘娩出：正确处理胎盘娩出可以减少产后出血的发生率。2、检查胎盘胎膜：检查胎膜是否完整，及时发现 副胎盘。3、检查软产 道：胎盘娩出后，检查软产道及宫颈 有无裂伤，若有立即缝合。4、预防产后 出血：肌内注射缩官素 20U。5、产后观察：在产房观察 2 小时，子宫收缩好、 生命体征正常，2 小时后送至母婴同室。6、早接触早吸吮：在产后 30 分钟内 进行母婴裸 体皮肤接触早吸吮。 新生儿护理新生儿护理 ：1、清除呼吸道分泌物 2、清除口鼻腔内粘液及羊水 3、新生儿 评分 4、Apgar 评分，脐带处理 5、新生儿标记：系上手腕带。 胎心监测：正常胎心音是 110160 次/分， 产程开始后正常情况下每 1 小时测 1 次胎心 音，如宫缩强或有妊高征，过期妊娠、胎儿 宫内发育迟缓者，每 30 分钟测 1 次，每次听 1 分钟并注意心率、心律、心音强弱，详细 记录。测胎 心音应在宫缩间隙时，胎心率超 过 160 次/分，或低于 110 次/分，或不规律提 示胎儿窘迫，即给待产妇吸氧并报告医师及 时处理。 破膜护理 注意破膜时间，胎膜多在宫口近 开全时破裂。破膜后应立即测胎心 音，观察羊水 的性质、颜色和量，注意破膜时间并及时记录。 破膜后保持外 阴清洁并垫消毒巾预防感染。如破 膜后胎头未入盆或横位臀位者应绝对卧床休 息， 必要时抬高床尾，预防脐带脱垂。如头先露者见 羊水被胎粪污染呈黄绿 色，提示胎儿窘迫，应及 时处理并与医生联系。