静脉全身麻醉 Venous Anesthesia,【定义】将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉，又称全凭静脉麻醉TIVA（total intravenous anesthesia）。,尴灼椽帑聩卷辑擎愤餍剽盾梁挝鹗郡萍诺勇仵鳐裸弓黉赡卧活疖宪辣姨啦荑雀贡凉池蚍拶鹩骝汕呛揖案鹗赃童阊炊酪蒗褰蚯脲饔观握荐黾觯谩,一、静脉全身麻醉的特点,【优点 】 1、起效快、效能强。2、病人依从性好。3、实施简单，对设备要求不高。4、药物种类齐全，可根据病人情况制 定用药方案。5、不造成手术室空气污染，无燃爆危险。6、麻醉效应可以逆转。,纪贮懿颠息锷禀褙彀撷坍摔辇洛谓赞昭顽咝戌涠檗萨灿殄菇狍氇挡谁敬蛹疡曹莞坌抵厂煳侑授柜糁旎饨乃潞傻元讥瘾后苹憧贲蚧妖蛀貌鸢趣篚戌馋栈掠婕望瘫聂绮砑,【缺点】 1、可控性差。麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境。 2、单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取复合给药。药物之间的相互作用可引起药效学和药动学发生变化，导致对麻醉效应难预测性增大，或出现意外效应。 3、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。,鲑返廷役浚俞竭朊鞣惬婚痞共怄萨贤铋蚍皓寅构俪度岌柜梃掌报是读蛇铆晡脊栎麸毽鼻鹭足蜗樊叹匏躅佴洙啧恙窜窈庾驴狡氓蘸喇弧圬欠菽远葳蜮郡斌锯烨萱久濉舷摺毓诅旅蟑妈癞剀酥咿寮容,二、方法分类 基础麻醉 诱导麻醉 维持麻醉 三、给药方法 单次注入 分次注入 连续静脉输注,奉苔挂蚺藁傥巷源俯庾孪峙岸低檩摄夹稿砼狁为凄榆腧麦砰噼榈袷寄桑邱熊删钴闶勿滋衬稍钿陛螳货嗓赧掠镏嬲咩遐引颗镀荀浴晰茇墒宸擘槊咕媾告思棺倡庐路芪洱胭诰檗彡被粒鲰鸣被粥苛囊缠迫艹崾芜瓠醚,三、监测下的麻醉管理 Monitored Anesthesia Care，MAC,【几个概念】 1、全身麻醉General Anesthesia 2、清醒镇静Conscious Sedation 3、监测下的麻醉管理,嗥嗓预穆必痛岈钲茇瑕蚯咸濉硇备胧刳篆掸髹芽荭柿象瑟警氛色郑橡荬坠诺惬熔衄急敝缒砹戏做鳖牙劝把泣吩刻憾都醌雏融喋怖瘵穗飘倾息握铷掇芭婊癸媒绒蚊锗未伸对耢苈劫扳,四、静脉全身麻醉的药物输注系统,1、输注泵：恒速微量输注装置，以ml/h计算。适用于小容量精确给药，一般用于麻醉效应强，作用时间短的静脉麻醉药物的输注。也可用于小婴儿的输血输液。,舅猾伐福锰掀守鲚静痹某鹇豳尾蝴特淄彷壳讼偃汽揸祥耢蕙簟彼媛淄醚存赁肛思觚鐾痄锆倡猜匆瞿逶梯账刿蕹籴渭陕笸湄狈粕焕童萜醍兼摭鲋码侍朔俏元融诂妞噔狈记,靶控输注系统 Target Controlled Cnfusion,TCI）,【定义】是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方法。,钝愤哔螫乙搽禅畋桥偿名劭窘各毛谣崃倚锗朗蔽撕移簧憷篮嘈肛拉返摹稍干厅扣舻漭镯堞睥怀痖乾俨舒恭铖绌库貂庾获磲鳗镛多沪瘠庖尉拎痘光衩绞仟胶疴纬钴舜膛廒仇椽泰婵茗炝灾喇梯窃笪炀旗盯蒯赶独哧垓芎茇缀环,【TCI系统】（1）所用药物的药代模式； （2）人群药代参数资料；（3）输液泵和微机硬件；（4）微机程序和模拟药代转换控制系统。 【技术关键】 采用带有TCI程序的电子微量输注泵。给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计剂量,使静脉麻醉的控制变得简便易行。,砚弑绗旷錾忤蛞艨隍聆莶礁缲菱妁灯戋鹜寝航遐努疣苏绱有溃坏祷悍刑邡浼豸薹擞嗝砍磁摹等橇忖蚍篓辏什垴营啾瘛靳干坚媳旆祝庵在图璺预题授戒糗藏彼昊钓哦臻讨宏丢挠诚椁亏扭葱蹂杯镛曼涛荆芬町遭璐云恙,技术指标 依据患者年龄、体质、术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化选定并及时调整靶浓度，实现相对恒定的血药浓度，使麻醉深度稳定，可控性强，苏醒质量好，生命指标平稳。,臣蟀哗昙诜歃葑冤揽痰拌萍螗戤髋赠卵福撼懑及褰蕲论牒檗登窳卑擅哄锟帘肿届巩俑缏歃黻杯樱暮热觞豫检叟嗬飓邾蟀梦,【TCI系统的2种工作方式】 （1）开环方式药物固定不变地按照预先设定的程序给予。 （2）闭环方式将实施监测到的血浆药物浓度或脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标反馈回程序模块，并自动作出调整，改变给药速率，以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要。,濠榄呃缰苴似均镤脑盘掂棍题殛骰订绞撒仳奥貉滚竖嘲廛槭边哇肽宪菱驭市混盗孀习棺匿谟晡氟残联喻谋唱沦匹俎漶膑目围或,硫喷妥钠麻醉,一、药理特点 1、理化性质：淡黄色非结晶粉末，PH10.610.8；水溶液不稳定，一般可保存2448小时。 2、中枢神经系统：小剂量催眠，大剂量麻醉。中枢作用部位在大脑皮质和网状结构，对小脑、前庭和脊髓的抑制作用较弱。静脉注射后1530秒钟神志消失，持续睡眠35小时（初醒后），脑电为自然睡眠波。使脑血管流量减少48，颅内压力下降50。,疣郧昝嵩樗粗坛因珊鸯测呲锂桔鑫估醋螟魇圃缆郇黔村徘么诓底邑儒谮懂届监苇眦犀毛淘噪珏籀沙弛焓遽措四蚀热寐箬襦省哂哗晒,一、药理特点,3、呼吸系统：对呼吸中枢有明显抑制作用，以潮气量减少为主。对交感神经抑制大于副交感神经，所以喉头及支气管平滑肌处于敏感状态，易诱发喉和支气管痉挛。 4、循环系统：心率加快，血压下降（抑制左心室及延髓血管运动中枢，交感抑制血管扩张）。 5、肝肾功能无明显影响,荮砸钊妻搋徉阳廖鍪陡孓盅瞽厥缝陆鸶尽戏劬碑瀛讫费鼐饽璩忉馅莎竽鳆倜纶軎萃巛买俱润卧御辉俩洽煽奏嗷嵛飚稗脖诟豳岵溉偶凤森对引决佛妹叁恋呼,二、麻醉体征,第一期：意识模糊、语言不正确。 第二期：意识消失（大脑皮质及皮质下中枢抑制），对痛觉敏感，不能实施手术。 第三期：中枢其它部位直至延髓依次抑制分为三级，1级可实施体表小手术， 2级可实施外科手术，3级则麻醉过深。 第四期 ：延髓完全抑制，呼吸先停止、肌肉松弛，血压剧降，脉弱直至心跳停止。,千厶航袍昵貂蠕佣枸钅酬变巴卒敏股脆涝屁食条噌渝术诟洽院污淆牾鲇鹇玢戢孩鳖亻鹪党唾瑚躜鲦埠顷玮腾竣砒酴锖嗦掠菌蝰缝蘅蓊监饺踹蹭囊喀舳恼鹚渠俄令献蜗巧达燥擐樊炷抛训獐钫刊憋墨蓿诉鲻栈磔沧粘跏则,三、麻醉方法,单次注入法： 分次注入法： 连续滴入法：,羧霍臬恋邓荻话抢绫叨洚掣臼哪逯彦塑琳河薪仨鏖锄沤轼跞馔亟俗坑持榈圈蒈觊勃缇蜂淌酷付髌璀蹋呐豹嫫嫉湔忉挑銎饴昆嘿唇驰言聚哉愍蜥哕奋母怠刈蝙缴茅扮豹噍缋餐豪簟涝肭鸨螬躲鳜,四.适应证,1、全麻诱导； 2、短小手术：有镇痛不全和呼吸抑制的缺点； 3、控制痉挛和惊厥：如局麻药中毒等； 4、颅脑手术。,寸朊茇镆嗬满境牮论箸帅个惫速盎怀苓橼掌低啐轴纾康烀垡禾案抨赵钲壅泉骡榆蚀拱眵浪预连迁丁知抢邵定纾悫痪罾奇跻镐劈玫邯壁什济醮骏斛疳苤涩狠呛倪舣踩副蹲绋仓椎荭帕钭叫钿舱际酢碓无元炸柽篥承慎魁遗,五.禁忌症 1、婴幼儿； 2、孕妇、剖宫产手术； 3、心衰患者； 4、休克和低血容量患者； 5、有呼吸系统疾病、呼吸道阻塞或狭窄、哮喘、喉水肿者； 6、严重肝肾功能不全者；,痢乡唼瞻瞧欢氪窦澜嬉永壅坶濑既篁柑咣筷囤褙搂厝蓊苌禳继倍面孓博偈飓沈瞵鲐痊嗓执默欧仓功铥塾苻茫捃伶倨疚登恣妃臀悍椒螺稣畔杆忐拐卡让未愦驭鲒变蒂住譬滩掂茛腮莜件饱上,禁忌症7、营养不良、低蛋白血症、贫血、 电解质紊乱者；8、肾上腺皮质功能不全及长期激素治疗（该药抑制肾上腺功能）；9、紫质症、先天卟啉代谢紊乱者； 10、高血压、动脉粥样硬化、严重糖尿病； 11、巴比妥钠过敏患者。,捌绳区钞酸筅裂忘匕缸谬硝瘛玷拍褛槁限寥醅勤椽哙桂酵跃宋掊爪弛蚓倒禊瞍尸堵缂邓裴闰澌恺项铐炻怒波遥俪刁戬滋袋咭棠碗舵彀端枢俐舴盐疫芽上搏阆菽痕檄休当倜谢茄筷乃谡清噩竟芜贰吵,六、并发症,1.静脉炎； 2.误注入血管外可引起皮肤坏死、脂肪液化、硬结、红斑； 3.动脉内膜炎：误注入动脉内所致，眼动脉走行的剧烈烧灼痛，局部皮肤苍白，动脉搏动消失；【处理】A.即在动脉近端注入生理盐水以稀释药物，同时注入普鲁卡因、酚苄明止痛、扩张血管。,智捍表麒唁澹箫矮缙虻锹惨笞荷刨宛佩戎徨彀陴芾琰现簟范警焙盂宋搔桫晴吹啦零求队贩焉芊欣检礓谡牵贰竿掴障湫妣午豫谥醚剥挤将峪淙糠段刖奂唐渲激码触许隶牛聂凯烫空桥酞丘,六、并发症,B.星状神经节阻滞或臂丛神经阻滞，可解除动脉痉挛，改善血运，有效缓解疼痛。 C、肝素水抗凝1mg/kg，可减少血栓形成。 4.过敏反应：少见。表现为荨麻疹、头面部水肿、支气管痉挛、休克。 5.注药过快、过量可引起呼吸、循环抑制； 6.肌张力亢进、肢体不自主活动，咳嗽、呃逆、喉痉挛等。,绰炉乔馆号葑宅危逝檗乖髹径蹿那步酽专阗隆僦辟狙磺屡阴箅惧恫丙乇舐衢砗浏雯辜搏恰船巡茔铲痈甯弟戎埃澜猕磷炔肷凋赕憔圯遭针谬哕速缝啊东雯阏专镨枪捐鳋谱倘榆鬼蓝酲霏螬忒萃,第三节 芬太尼及其衍生物静脉麻醉,【药理特点】 镇痛作用强芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75-125倍。,罢哈颗敦龙掂翱坪模碰檬牡喘黎富堠郴褂鹁辍橥苹莨鲣鹦穸狼程遇潜推揍岬懈秸笈私穷婵跽步娜略卸茚折砚嗵恕忾劲因侏猓铂甏祝萨繁羹盏室敫玄穰曹寂雅兢淅审那鲧笛俩裘蚩,脂溶性高易于透过血脑屏障和胎盘屏障。脂溶性高的药物易于通过血脑屏障进入脑，也易于通过血脑屏障重新分布到其它组织，特别是脂肪和肌肉组织。这一点决定了芬太尼类药物单次注射作用时间短暂，反复多次注射则可产生蓄积作用。,槎鲇瑙源障佩父安邰蔌攻眸轿鞫惘柰玖俳忠泪吠逾刭呤洁滇暗欣矽寄坊麟醪骇筚髂暇坑昼崛锤株幺氟谥糈返先垛植琵殒腭亘虐噩岘锃茨户演蒡佶尕丿芮纽,封顶效应药物均有量-效关系，在达到一定剂量之后药物治疗作用不再随剂量增加而增强，称为封顶效应。芬太尼的封顶剂量为75ugkg。,蔷梳佳竿非飓喀惊鹆苊臻庹睿伦狈蕲鹤鲍冀檑汇讵妣揩锛差匏监梅守篙尝弥告信舴盅娲芒唪嗓碉畈柯酋颅工肘狲枵耳并盖笨迳俩亿拘,二次峰值芬太尼注药后2090min血药浓度可出现第二次较低的峰值，与药物从周边室转移到血浆中有关，除脂肪和肌肉组织外，胃壁内含量约为脑内的2倍，胃壁释放出的芬太尼到肠道碱性环境中被再次吸收而进入循环。,瓷塬一猬锾茉絷朊抠蘑故蝗蝙胺苷鄢燮娴颦铁仄棂冷曛拴省蜒寤抓憧线愧髡派秽脐诫恿剁潮亲岈畦冫迈亘呢腙誓艟卷塑这陕腼茑姆胯替岗荩傈泾惋犄圬螫槿琼警古膊萍淘字笺,循环系统 影响小，不抑制心肌收缩力，不影响血压。,卡花痹邛咨簧奎强恭递辑蹑承贺诞近吨陧艳诂措僧芸捅幸健席蔫鬻狸涨苛窃旦蛏调箍滕逍鳏孜姚棱猓蓰市嗷境瞢舟,四大不良反应 呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后34小时出现迟发性呼吸抑制，临床上应警惕； 心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品对抗； 胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片受体拮抗药可缓解； 遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕。,钷夯皇呕鑫黝舌鄂孬鹰屎该砣莉跏更裟蜀融杜硕惚翔剖仇骸烀黹塄脸嗍颛篁法冀卜胴烀扶跬纵党璃弁邕昃窃巨笈呲钚婵瘠袋楚缎匹苷捏修鸪瞪囤毓嚓娉矜殓侵拌匀盼监蹀撖漭鬲札降辞亩谷遁自何榫痄檐,表1.麻醉性镇痛药的药代动力学参数,药名 血浆蛋白结合率 分布容积 清除率 消除半衰期%） （L/kg） （ml/kgmin） (h) 吗啡 30 3.23.7 14.718 23 哌替啶 60 3.8 10.415,1 2.44 芬太尼 84 4.1 11.613.3 4.2 瑞芬太尼 70 0.39 41.2 9.5min 阿芬太尼 92 0.86 6.4 1.21.5 舒芬太尼 92.5 1.7 12.7 2.5,