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,上课了,请安静,复习上一次课内容,小儿重症上呼吸道感染的特点; 小儿上呼吸道感染为什么并发症多? 两种特殊类型上呼吸道感染的临床特点。,病案分析,患儿,男,8个月。发热、咳嗽、哭闹拒食1天于11月24日就诊。 体格检查:T 39.4,咽部充血,咽峡部可见多个疱疹,心肺检查阴性。 该患儿可能的诊断是什么? 该患儿治疗方法有哪些?,病案分析,患儿,女,2岁,因咳嗽2天,伴发热1天入院。 体检:一般情况好,T 38.30C,两肺呼吸音粗糙,可闻及少许中湿性啰音,咳嗽后消失,余正常。X线:双肺纹理增粗。 该患儿诊断为何种疾病? 治疗措施有哪些?,答案提示,诊断 病例1:疱疹性咽峡炎 病例2:急性支气管炎 治疗 一般治疗 控制感染 对症治疗,第七章 呼吸系统疾病 第四节 肺炎 Pneumonia,P106,万杰医学院儿科学教研室 栾建国,概 述,肺炎:由不同各种病原体和/或其它因素所引起的肺部炎症。 小儿常见病、多发病:占呼吸系统疾病住院病人第一位。 在发展中国家占五岁以下小儿死亡原因的第一位。,分类,1、根据病理及线改变分类 支气管肺炎(肺小叶) 间质性肺炎 大叶性肺炎 毛细支气管炎,肺小叶,终末细支气管支配的远侧肺结构 肺实质的基本组织学单位 X线所能显示的基本病变单位,2、病因分类 细菌性肺炎40%+ 病毒性肺炎40%+ 支原体肺炎15% 衣原体肺炎 真菌性肺炎 其他肺炎,3、病程分类急性肺炎 3个月,4、按病情分类 轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia)5、按临床表现典型与否分类 典型性肺炎(Typical Pneumonia) 非典型性肺炎(Atypical Pneumonia),1、其它系统受累 2、全身中毒症状明显,一、支气管肺炎,儿科常见病,好发于3岁以下婴幼儿; 临床特点:发热、咳嗽、呼吸困难以及肺部固定的中、细性湿罗音。 冬春季节多发。 营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿易发生,,目录,病因 病理生理改变及发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,病因,以细菌和病毒为主。 常由呼吸道入侵,少数经血行传播。 发达国家以病毒为主,发展中国家以细菌为主,病理,肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物,经肺泡壁通道(kohn孔)向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。 若病变融合成片,可累及多个肺小叶。 小支气管,毛细支气管发生炎症时,可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。 细菌性肺炎以肺实质受累为主;而病毒性肺炎则以间质受累为主,也可累及肺泡。,病原体,毒素,肺泡壁充血,水肿肺泡内充满炎性渗出物,肺气肿肺不张,管腔狭窄甚至闭塞,通气功能障碍,缺O2 CO2潴留,毒血症,换气功能障碍,呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变,支气管肺炎的病理生理,低氧血症是最主要的病理生理改变,呼吸功能障碍,通气障碍 PaO2 PaCO2 SaO2 换气障碍 PaO2 SaO2 呼吸衰竭: PaO2 50mmHg (6.67kPa) PaCO250mmHgSaO2 85%,循环系统功能障碍,心力衰竭及微循环障碍、休克甚至DIC; 病原体和毒素中毒性心肌炎 缺氧心肌收缩力下降 缺氧肺小A痉挛肺A高压,中枢神经系统损害,缺氧和CO2潴留脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加,颅内压增加; 严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加,造成乳酸堆积、ATP生成和Na-K离子泵转运功能障碍,引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿; 病原体毒素脑水肿。,消化系统功能改变,低氧血症和毒血症使胃肠功能紊乱,出现厌食、呕吐及腹泻症状, 严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。,水电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒(最常见)、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒、呼吸性碱中毒 低钠血症:缺氧和CO2潴留肾小动脉痉挛水钠潴留,缺氧ADH分泌增加,缺氧使细胞膜通透性,钠泵失调,Na进入细胞内,稀释性低纳血症,临床表现,典型肺炎 主要症状 发热 咳嗽 、吐痰 气促 全身症状,主要体征 呼吸增快 发绀 肺部啰音,重症肺炎:除呼吸系统外其它系统亦受累,循环系统 神经系统 消化系统 DIC 抗利尿激素异常分泌综合症,循环系统改变,心肌炎:面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐,心电图示ST段下移、T波低平倒置。心力衰竭。,不同程度心功能不全表现各种类型的心律紊乱,心力衰竭诊断标准: 呼吸困难突然加重,呼吸加快60次/分。 心率加快180次/分。 骤发极度烦躁不安,明显发绀,面色发灰,微循环再充盈时间延长。 心音低钝,奔马律,颈静脉怒张。 肝脏短期内迅速增大。 尿少或无尿,颜面眼睑或双下肢水肿,神经系统,轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡; 发生脑水肿时出现意识障碍,惊厥,呼吸不规则,前囟隆起,脑膜刺激征,瞳孔对光反应迟钝或消失。,消化系统,轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等; 重症可引起中毒性肠麻痹,肠鸣音消失,腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时呕吐咖啡渣样物,大便隐血阳性或排柏油样便。,并发症,肺炎治疗过程中,若体温持续不降、中毒症状和呼吸困难突然加重时应考虑: 脓胸:胸膜腔因化脓性感染造成积脓; 脓气胸:靠近肺脏边缘的脓肿破裂; 肺大泡:因小支气管狭窄梗阻造成肺泡扩大破裂。,肺脓肿示意图,肺脓肿,正常胸片,气胸,正常胸片,实验室检查,外周血检查: 白细胞检查:细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高,甚至可见核左移,胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低,有时可见异型淋巴细胞。 CRP:细菌感染时,血清CRP浓度上升,病原学检查: 细菌培养与塗片、 病毒:快速检测、病毒分离、血清学检查 其他: 冷凝集试验(1:64) 聚合酶链反应(PCR) 鲎试验 血气分析:PaO2 SaO2 PaCO2,X线检查,早期见肺纹理增强,透过度减低,以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影,或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。 并发脓胸 、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征 。,正常胸片,支气管肺炎,诊断,典型支气管肺炎: 发热、咳嗽、呼吸急促的症状, 肺部听到中、细湿啰音 X线:双肺小点片状阴影。,热、咳、喘 中、细湿性啰音 小点片状阴影,诊断时应注意,不典型肺炎诊断 一般肺炎或重症肺炎 是否有并发症 尽量作出病原诊断,鉴别诊断,急性支气管炎:以咳嗽为主,一般无发热或仅有低热,呼吸音粗糙、不固定的干湿罗音。 肺结核:婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支气管肺炎相似之外,但肺部罗音不明显(如有则为局限性、固定性湿啰音)。 支气管异物:异物吸入史、突然呛咳可鉴别。易继发感染、引起肺部炎症。 支气管哮喘。,大叶性肺炎,支气管肺炎,间质性肺炎,支气管肺炎,治疗,原则: 采取综合措施,积极控制炎症 改善通气功能及缺氧 防止并发症。,一般治疗,室内空气流通,避免交叉感染。 护理:保持呼吸道通畅。 饮食:易消化富营养。 补液、支持:60-80ml/kg.d (1/4张1/5张液体),二、抗感染治疗,病毒感染: 无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素 细菌性感染 可选用各种敏感抗生素 支原体感染 选用大环内酯类抗生素,抗生素治疗原则 根据病原菌选用敏感药物 选用的药物在肺组织中应有较高的浓度 早期用药 联合用药 足量、足疗程,抗生素疗程,普通细菌:12周或体温正常后57天,或临床症状、体征消失后3天; 金黄色葡萄球菌:体温正常后23周,总疗程6周; 肺炎支原体: 23周。,一般对症:降温、镇静、氧疗 保持呼吸道通畅包括:心衰治疗:镇静、给氧;1)强心剂;2)利尿剂;3)血管扩张剂;,三、对症治疗,祛痰:雾化吸入、药物、吸痰 支气管解痉剂; 保证液体入量。,中毒性脑病: 1)止惊 2)降低颅内压 中毒性肠麻痹:1)胃肠减压2)药物:酚妥拉明,阿拉明。,禁食 胃肠引流 肛管排气,四、肾上腺糖皮质激素应用 适应症: 中毒症状明显 严重喘憋 伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等 胸膜有渗出。,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎,多见于2岁以内,尤以2-6个月婴儿多见, 常于上呼吸道感染后2-3天出现干咳,全身中毒症状不重(毛细支气管炎); 喘憋(呼气性)为突出表现,呼吸增快、三凹征、鼻扇,严重者可有发绀。 肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣,有时伴呼吸音减弱,肺底部可听到细湿罗音。 喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。,腺病毒肺炎,多见于6个月-2岁小儿, 全身中毒症状重,急起稽留高热, 萎靡嗜睡,面色苍白, 咳嗽较剧,频咳或阵咳,可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。 肺部体征出现较晚 。 累及心、脑,可有皮疹,少数患儿可并发渗出性胸膜炎。,金黄色葡萄球菌肺炎,多见于新生儿及婴幼儿, 患儿起病急,病情重,发展快 多呈弛张高热,婴儿可呈稽留热; 中毒症状明显,面色苍白,咳嗽、呻吟、呼吸困难; 肺部体征出现较早,双肺可闻及中、细湿性罗音, 可合并循环、神经及胃肠功能障碍。 皮肤常见猩红热样荨麻疹样皮疹。 并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧,并有相应体征。,肺炎支原体肺炎 (Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),刺激性咳嗽(夜间尤甚)为本病突出的症状。 体征轻与剧咳及发热等临床表现不一致, 体征轻与X线改变明显不一致。 婴幼儿起病急,病程长、病情重,呼吸困难、双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。 肺外表现:产生自身抗体造成免疫损害。,例1:男婴,7个月。发热5天伴咳嗽,近2天呼吸困难。体检:体温39.5,呼吸52次/分,口唇青紫,心率146次/分,节律齐,两肺闻及湿啰音,腹稍胀,肝肋下1cm。考虑为腺病毒肺炎。下列哪一点不符合腺病毒肺炎,A 本病多见于6个月-2岁小儿 B 主要病理表现为支气管和肺泡间质炎 C 起病急骤,体征较早出现 D 除发热及呼吸道症状,常有较明显的全身症状 E 本病可有胸膜炎,部分患儿可有支气管扩张,肺 纤维化等后遗症,例2:男孩,2岁。高热伴咳嗽6天,用青霉素3天,体温仍高。今呼吸急促,烦躁不安,体检:体温39.5,呼吸65次/分,心率170次/分,气管左移。X线胸片示两肺有斑片状,密度增深影,右肺液气胸。最可能的诊断是,A 支原体肺炎 B 腺病毒肺炎 C 真菌性肺炎 D 金黄色葡萄球菌肺炎 E 肺炎球菌肺炎,例3:患儿,男,10岁,不规则发热,刺激性咳嗽,伴咽痛,胸痛,乏力1周。查体:一般情况可,体温38,呼吸30次/分,右下肺少量干啰音。此患儿最可能的诊断是。,A 支气管炎 B 支气管肺炎 C 大叶性肺炎 D 支原体性肺炎 E 腺病毒性肺炎,例4 男婴,5个月,发热、喘憋2天。体温38,呼吸64次/分,心率165次/分,面色苍白,烦躁,呻吟。双肺可闻及大量哮鸣音,少量中小水泡音,肝肋下3cm,质软。胸片示双肺透亮度增加,双肺纹理增粗。最可能的诊断是。,A 呼吸道合胞病毒 B 腺病毒 C 副流感病毒 D 鼻病毒 E 柯撒气病毒,复习思考题,典型支气管肺炎的临床特点; 肺炎合并心力衰竭的诊断标准; 肺炎的治疗原则; 呼吸道合胞病毒、腺病毒肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎的临床特点。,谢谢!,
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