心境障碍与自杀 Mood Disorder and Suicide,新乡医学院心理学系 Yang Shi-chang Medicinal Doctor Department of Psychology Xinxiang Medical University yangshch2000163.com,教授内容,心境障碍临床与研究进展 自杀及行为干预,第一部分,心境障碍临床与研究进展,全球疾病负担：伴残生命年(YLD)*,排序 病名 % 1 抑郁症 11.92 耳聋 4.63 缺铁性贫血 4.54 慢性阻塞性肺病 3.35 酒依赖 3.16 骨关节炎 3.07 精神分裂症 2.88 跌伤 2.89 双相情感疾病 2.510 哮喘 2.1*（WHO 2001年年报）,抑郁的负担 437亿(90年美国),$117亿 旷工 (26.8%),$83 亿 住院治疗 (19.0%),$121 亿 生产力降低 (27.7%),$75 亿 自杀死亡 (17.1%),$12 亿 药物 (2.8%),$29 亿 院外治疗 (6.6%),Andrews & Nemeroff, Am. J. Med., 1994,一、概述,CCMD-3定义:以显著而持久的情绪障碍为主要症状的精神障碍。以心境高扬或低落为基本临床相，伴有相应的思维和行为改变。可伴有精神病性症状。有反复发作的趋向，间歇期大都精神活动正常。少数病例可有残留症状或转化为慢性。,情感性障碍的分类（CCMD-3）,躁狂发作抑郁症单次抑郁发作、反复发作；激越性、迟钝性、精神病性双相障碍：双相型、双相型、混合型、快速循环型环型心境障碍心境恶劣障碍（抑郁性神经症）,情感性障碍的分类,DSM 、ICD10 抑郁症、双相障碍心境障碍临床分类的变迁原发性与继发性抑郁激越性与迟钝性抑郁精神病性与神经症性单相与双相型抑郁（双相I、II）轻躁狂、躁狂、谵妄性躁狂,心境障碍的不同病程表现,情感,时间,反复发作抑郁症,情感,时间,情感,时间,情感,时间,双相情感障碍,双相快速循环,反复发作躁狂症（罕见）,双相情感障碍,躁狂,轻躁狂,抑郁,重度抑郁,正常 环性 环性心 双相情感 双相情感 情感变化 人格 境障碍 障碍II型 障碍I型,正常,Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990,历史沿革：, Hippocrates(公元前4世纪)：创用了“忧郁”一词（melancholy），认为是黑胆汁和痰影响脑所致。Falret（1854）：描述躁狂和忧郁在同一个人身上交替出现，命名为“环性精神病”（folie cirulaire)。Kraepelin （1896年）：将躁狂和抑郁合而为一，命名为躁狂抑郁症（manic-depressive insanity,MDI）。 1921年躁狂和偏执性精神病Leonhard（1957）：根据情感位相特征，提出了单相和双相障碍的概念。,流行病学,患病率：西方国家：抑郁症终身患病率3%-25，双相障碍5.5-7.8。中国：心境障碍0.076（1982）；0.083（1992）抑郁型神经症0.311（1982）。WHO:调查综合医院就诊者中的心理障碍,抑郁症和恶劣心境者达12.5% 女性高于男性，约为23：1 双相低于单相 国内报道低于国外 共病情况：2550%有自杀行为 1119%死于自杀40%合并有物质依赖 患心血管疾病较一般高20%,二、病因病机,遗传学研究,家系研究家族史者30-41.8%；先证者亲属患病率是一般人群的10-30倍。（父母14.6、兄妹10.9%） 双生子研究：MZ同病率56.7，明显高DZ12.9。寄养子研究患病者寄养子的患病率31%，其他寄养子2%。,遗传学研究,分子遗传研究：双相障碍与18号染色体着丝粒附近的标记联锁、11P15.5。18q联锁、21号染色体长臂末端联锁。与5-HT受体基因多态性可能关联。 研究结果不一致：疾病的遗传异质性,遗传学研究,家系研究小结： 在情感性障碍家系中，发生疾病的机率远较一般人口高；血缘关系越近，发病机率越高。 双生子和寄养子研究显示，遗传因素与发病有密切关系。 双相遗传趋向较单相型明显。 遗传传递方式不明：单基因常染色体显性遗传？性连锁显性遗传？多基因遗传？ 分子遗传研究结果不一致，难以定论。,神经生化研究（NE）,抑郁症患者尿中NE的代谢产物MHPG减少（1965年），转为躁狂时增高。利血平耗竭NE，可导致抑郁。三环类抗抑郁剂抑制NE的回收，可以治疗抑郁症,神经生化研究（5-HT）,利血平可耗竭5HT,导致抑郁。选择性5HT耗竭剂（氯苯丙氨酸）可逆转MAOI、TCA的抗抑郁效果。5-HT前体色胺酸、5-羟色胺酸可以治疗抑郁症。抑郁症CSF中5-HIAA降低。TCA 、SSRI类抑制5-HT重吸收发挥抗抑郁作用。MAOI能抑制5HT的降解，抗抑郁治疗。,神经生化研究（DA）,DA前体LDOPA可改善部分抑郁症状，使双相障碍者转为躁狂。DA激动剂溴隐亭等有抗抑郁作用。抗抑郁药安非他酮主要阻断DA再摄取。抑郁发作时DA的主要降解产物HVA水平降低。,单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色,NE,5-HT,DA,摘自J. Clin. Psychiatry 2000; 60(9): 623-631,生化研究（GABA）,抗抑郁药影响GABA受体。抗癫痫药卡马西平等具有抗抑郁、躁狂作用，影响GABA含量的调控。双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。,单胺神经递质及其受体假说,神经内分泌研究,下丘脑垂体肾上腺轴功能障碍:半数抑郁症患者（监测血浆皮质醇含量和24小时尿17-羟皮质类固醇的水平）皮质醇分泌增加。抑郁症患者 对地塞米松不产生抑制反应（ DST阳性）。重症抑郁症患者 脑脊液中CRH含量增加。下丘脑垂体甲状腺轴功能 障碍:15的患者甲状腺自身抗体增高。内分泌疾病如甲低，柯兴氏综合征等有明显抑郁症状。抗抑郁药加T3对部分难治性患者有效。,脑电和影像学改变,结构性影像学研究: 额叶和颞叶皮质散在高密度影像增多。 脑室扩大率为12.542。功能性影响学研究（抑郁症）： 左额叶和左颞叶局部血流灌注低。 左扣带回前部和额叶背外侧有血流量减少。脑电生理学研究： 心境障碍30有脑电图异常，抑郁时低频率，躁狂时高频率。 抑郁症总睡眠时间减少，觉醒时间增加； RME潜伏期缩短。,心理社会因素,Paykel发现经历可能危及生命的生活事件6个月内，抑郁症发病增加6倍。Brow抑郁症妇女发病前不幸事件的次数是正常对照组的3倍。抑郁症发病前生活事件92，较精神分裂症高（53）。抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化。预防治疗阶段的恶性生活事件与增加复燃的风险有关。缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关。,抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式,From C. B. Nemeroff, 2000,Life Events,三、临床表现,抑郁症（1）,“三低”情绪低落、思维迟缓、活动减少。抑郁心境（核心症状）：痛苦、悲伤、沮丧、绝望；自我评价过低 兴趣减退或丧失对既往兴趣活动减低或丧失、缺乏愉快的体验 思维活动减慢、迟滞和思考能力下降、言语和活动减少、精力减退,抑郁症（2）,生物性症状： 早醒为特征的睡眠障碍 食欲下降、体重减轻 性欲减退 便秘 抑郁心境具有昼重夜轻特点抑郁性木僵,抑郁症（3）,焦虑和激越症状神经症样症状（强迫、恐惧等症状）抑郁性假性痴呆自杀观念、自杀企图和自杀行为:2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%25%的患者最终自杀成功。,抑郁症（4）,躯体症状 胃肠功能紊乱 慢性疼痛 植物神经症状精神病性症状 幻觉妄想l内容与抑郁心境一致 症状出现在抑郁症极期 症状往往先于抑郁消失,躁狂发作（1）,“三高”心境高涨、思维奔逸、活动增多。情感高涨（核心症状）：外观表现：自我感觉良好：自我评价过高：情绪易变：,躁狂发作（2）,思维奔逸：联想加速言语增多、内容肤浅注意力随境转移意念漂浮音联、意联精神病性症状幻觉 妄想（夸大、被害妄想）精神运动性兴奋：活动增多行为轻率精力旺盛兴趣广泛,躁狂发作（3）,躯体症状：交感神经亢进症状性欲亢进食欲增加睡眠减少根据症状的轻重、起病缓急分为轻躁狂与躁狂；急性躁狂和慢性躁狂,混合发作,是指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现。通常是在躁狂与抑郁快速转换时发生。这种状态持续时间较短。,双相障碍,双相型：目前或病史中有达到标准的躁狂/混合型的发作 双相型：反复抑郁发作或仅有轻躁狂发作者,环性心境障碍,持续性心境不稳定 心境高涨与低落，多次反复交替出现，但程度较轻（不符合躁狂或抑郁时的诊断标准）。 与生活应激无明显关系。 与性格基础相关。,心境恶劣障碍,持续性心境低落为主要症状的轻度抑郁,未达抑郁发作程度，从不出现躁狂。 常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。 无明显精神运动性抑制或精神病性症状。 生活不受明显影响 有自知力 时间持续2年以上，间歇2年；快速循环型4次/年。约1/3的型和1/6的型可呈持续性,预 后,心境障碍的预后一般较好。影响预后的因素： 发病年龄 疾病类型 病情严重程度 发作次数 躯体状况 家族史 病前性格 社会支持系统 治疗情况,五、诊断与鉴别诊断,诊断要点,症状标准 严重程度标准 病程标准 排除标标准,诊断（1）,典型躁狂症“三高” 症状 情感高涨 联想加速 活动增多 躁狂发作症状持续1周 核心症状：情感高涨,诊断（2）,典型抑郁症“三低”症状 情感低落 思维迟缓 活动减少 病程2周 核心症状： 抑郁情绪、快感缺失、 自我评价低,症状评定量表,躁狂量表Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表 抑郁量表Hamilton抑郁量表Bech-Rafaelsen抑郁量表Zung抑郁自评量表,鉴别诊断（1）,精神分裂症：心理活动协调与否、病程规律、分裂症状与情感关系、病前性格、家族史、预后与治疗反应。 神经衰弱：核心症状、情感与疾病关系、病程特点、病前性格与家族史等。 心因性抑郁：心理因素与疾病关系和与症状关系、症状特点、病程特点等。,鉴别诊断（2）,抑郁症与神经衰弱的鉴别要点：症状 神衰 抑郁症 抑郁、悲观情绪 轻 主要特点 易兴奋易疲劳 主要特点 不明显 精神运动迟缓 不明显 多见、明显 症状夸大 多见 很少 厌世感 轻微 明显 自杀 极少 多见 病程特点 慢性、波动性 发作性 间歇期 部分症状 正常、部分症状 求治心 强烈 可有、可无,