资源预览内容
第1页 / 共124页
第2页 / 共124页
第3页 / 共124页
第4页 / 共124页
第5页 / 共124页
第6页 / 共124页
第7页 / 共124页
第8页 / 共124页
第9页 / 共124页
第10页 / 共124页
亲,该文档总共124页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
脑血管病 Cerebrovascular Diseases,吉林省中医药科学院第一临床医院张水生,概述,脑血管病:指由脑血管病变所引起的脑功能障碍的一组疾病总称。,流行病学特点,高发病率,高死亡率,高致残率,高复发率,脑血管病,年龄、性别差异,我国平均发病年龄约在60岁左右,比西方人群早10年左右 发病率、患病率、死亡率随年龄增长, 65岁以上人群增长极显著,75岁以上发病率是4554岁组58倍。 男性高于女性WHO-MONICA调查:1.5:1,人群分布特征,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关。总体分布呈北高南低西高东低的特征。,纬度每增高5 脑卒中发病率增加64.0/10万死亡率增加6.6/10万,危险因素,不可改变的因素年龄、性别、种族 可以改变的因素高血压、血脂、糖尿病、心脏病避孕药物、体重指数(BMI)吸烟、饮酒短暂性脑缺血发作(TIA) 其他因素(HCY等),脑部血液供应及特征,主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5,主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5,椎-基底动脉系统(后循环),主要供应大脑半球后2/5部分,脑干和小脑的血液,主要供应大脑半球后2/5部分,脑干和小脑的血液,脑底动脉环(Willis):由前交通动脉,大脑前动脉起始段,颈内动脉末端,后交通动脉,大脑后动脉起始段组成。,血液供应特征,脑的正常血液和能量供应平均脑重 1500g、占体重 2-3% 脑血流量:800-1200ml/min是全身的15-20% 氧耗量:45ml/min,65L/24h占全身的 25% 糖耗量:4-8g/h,115g/24h,20ml/100g/min 半暗带区,10ml/100g/min 缺血中心区,0,40,60,缺血,血流减少,血流正常,脑组织对血流的依赖性,2. 脑的能量代谢特点 血供丰富,代谢旺盛 血流量、氧和糖供应的依赖性强 对缺血、缺氧极其敏感 阻断脑血流30秒,脑代谢发生改变 阻断脑血流2分钟,神经元电活动停止 阻断脑血流5分钟,出现不可逆损伤,脑血管疾病分类,缺血性:短暂性脑缺血发作(TIA) 脑梗死:动脉粥样硬化性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死 出血性: 脑出血蛛网膜下腔出血,缺血性脑血管病 Ischemic Cerebralvascular Diseases,短暂性脑缺血发作 脑梗死 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 分水岭梗死,短暂性脑缺血发作(TIA) Transient Ischemic Attack,由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,临床症状一般持续1015分钟,多在1小时内,不超过24 小时 不遗留神经功能缺损症状和体征,结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病灶,微栓子学说脑血管痉挛学说血液成分改变血液动力学改变其它,病因及发病机制,附壁血栓及 粥样硬化斑块,微栓子,血流,阻塞 小血管,缺 血 症 状,血管痉挛,血流,症 状 缓 解,血管狭窄,血液成分 改变,血流动力学 改变,TIA发病机制,临床特征,发 作 性,短 暂 性,可 逆 性,反 复 性,TIA临床表现,常见症状,特征性症状,眼动脉交叉瘫,Horner征 交叉瘫,对侧肢体瘫痪、面瘫、肢体麻木,失语(优势侧半球),TIA颈内动脉系统,眩晕、平衡障碍、可伴耳鸣,跌倒发作(drop attack) 短暂性全面性遗忘症(TGA) 视力障碍,TIA椎-基底动脉系统,常见症状,特征性症状,辅助检查,头CT、MRITCD、MRA、DSA血常规和生化检查,癫癎:尤其是部分发作,表现为短暂性肢体抽搐,持续时间短,EEG异常,影像学检查可发现异常。 梅尼埃病:青年女性多见,有眩晕、耳鸣、听力减退三主征,伴有恶心、呕吐等,时间超过24小时,有眼震。 偏头痛:可有偏盲和轻瘫,但多见于年轻人,有剧烈头痛,发作时间超过24小时。 其他:耳石症,MS、颅内肿瘤等有时表现为TIA,另外,低血糖、慢性硬膜下血肿也可以出现TIA症状,需要注意鉴别。,TIA诊断及鉴别诊断,诊断主要依靠病史,鉴别诊断,完全性中风的前兆,意义重大。 治疗以抗血小板聚集为主首选阿司匹林治疗,推荐剂量为50300mg/d,或氯吡格雷治疗。抗凝治疗:伴发房颤和冠心病的降纤药物:TIA患者存在血液成分的改变 病因治疗检查并积极治疗控制危险因素 干预处理外科手术治疗颈动脉病变(内膜剥离术)神经介入治疗颈动脉狭窄(扩张/支架术),TIA治疗,TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群。 一次TIA后1个月后发生卒中的几率为4%-8%,1年内12%-13%,5年内则达24%-29%。 不同病因的TIA患者预后不同。颈内系统症状的TIA有70%的人预后不佳,而椎基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少。 在评价TIA患者时,应尽快确定病因以判断预后和决定治疗。,TIA预后,常用的TIA风险评估量表有 ABCD评分 加利福尼亚评分 ABCD2评分目前临床常应用ABCD2评分。,TIA风险评估,评分 0-6:高危:67分;中危:45分;低危:03分,此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分 二者特点,ABCD2评分,Lancet 2007, 369 (9558): 283,ABCD2评分的风险度,脑梗死 Cerebral Infarction,1 完全前循环梗死(TACI):三联征,高级神经活 动障碍;同向偏盲;对侧较严重的运动和(或)感觉障碍。多为MCA 近段主干闭塞 2 部分前循环梗死(PACI):三联征中的两个,或只高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较TACI 局限。多是MCA 远段主干或ACA 及分支闭塞 3 后循环梗死(POCI):同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍;双侧感觉运动障碍;双眼协同活动及小脑功能障碍 4 腔隙性梗死(LACI),牛津郡社区卒中研究分型(OCSP),动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭梗死,临床常用分型(发病机制),动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 Cerebral Thrombosis,在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上,管腔狭窄、闭塞或有血栓形成,造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死,引起相应的神经系统症状和体征。 发病率最高,约占全部中风的 70-80% 发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉分叉处,病理,梗塞后6小时以内,肉眼见不到明显病变 8-48小时,出现明显的脑肿胀,脑沟变窄,脑回扁平,脑灰白质界线不清 714天脑组织软化、坏死,开始液化 坏死组织被吞噬和清除,胶质增生形成疤痕,大的软化灶形成囊腔。,病理生理,中心坏死区:局部脑缺血后其中心部位的脑细胞在5-8分钟内既可发生不可逆性的坏死。 缺血半暗带:周边区即为缺血“半暗区”中包含了大量休眠的脑细胞。位于“半暗区”内的脑组织既可发展为坏死,也可以在及时恢复血流后保持该脑组织形态学的完整性,并且有可能恢复脑的功能。,治疗目标,缺血半暗带 Penumbra,缺血半暗带,缺血半暗带,临床表现,依据解剖部位不同可分为两大类 颈内动脉系统(前循环)梗死 椎-基底动脉系统(后循环)梗死,(一)颈内动脉系统(前循环)梗死: 1.颈内动脉血栓形成: 无症状型:侧枝循环代偿良好,可以全无症状。 急性梗塞型:表现有对侧瘫痪、同向偏盲、偏身感觉障碍、失语、失认、Horner征等。 反复发作型:侧枝循环代偿不良,引起TIA,出现视神经交叉瘫。,颅主要动脉闭塞的表现,2.大脑中动脉血栓形成 主干闭塞:表现对侧典型三偏综合征,优势半球受累出现失语症,非优势半球受累出现体象障碍。 主干闭塞引起大面积的脑梗死,多有不同程度的意识障碍,严重时可出现脑疝,甚至死亡。 皮质支闭塞:上部分支卒中表现为对侧以面、舌、上肢为重的感觉、运动障碍,伴Broca失语或体象障碍,无偏盲;下部分支卒中表现为对侧同向性偏盲及失用等,无偏瘫,优势半球受累出现Wernicke失语等。 深穿支闭塞:内囊梗死,三偏。,3.大脑前动脉血栓形成 前交通动脉前主干闭塞可无症状; 前交通动脉后主干闭塞常有对侧中枢性面舌瘫及下肢瘫、小便障碍、精神症状、强握摸索吸吮反射,优势半球病变可出现Broca失语等; 皮质支闭塞表现为对侧中枢性下肢瘫及感觉障碍,对侧肢体短暂性共济失调、精神障碍、强握摸索反射等; 深穿支闭塞可致对侧中枢性面舌及上肢轻瘫,常有额叶性共济失调。,(二)椎-基底动脉系统(后循环)梗死: 1.大脑后动脉血栓形成 主干闭塞导致对侧同向性偏盲上部视野重,优势半球受累出现命名性失语、失读等。双侧受损可有皮质盲、面容失认症幻视和行为综合症。 深穿支闭塞:红核丘脑综合征:丘脑穿通动脉阻塞出现病变小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动、对侧轻度丘脑型感觉障碍;丘脑综合征:丘脑膝状体动脉阻塞出现对侧偏身深感觉障碍、自发剧痛、共济失调、轻偏瘫及舞蹈-手足徐动症等。,2.椎-基底动脉不同部位梗塞: 大脑脚综合征(Weber):病灶侧动眼神经麻痹,对侧偏瘫。 中脑被盖综合征(Benedikt):病灶侧动眼神经麻痹,对侧肢体不自主运动。 桥脑腹外侧综合征(Millard-Gubler):病灶侧外展神经和周围性面瘫,对侧偏瘫,对侧偏身感觉障碍 脑桥腹内侧综合征(Fovile):病灶侧凝视麻痹,周围性面瘫,对侧偏瘫。 脑桥被盖下部综合征:病灶侧展神经瘫、面神经核性麻痹,眼球震颤、病灶侧凝视麻痹,同侧共济失调,对侧痛温觉障碍,深感觉障碍。,闭锁综合症:桥脑基底部双侧梗塞,意识清楚,但四肢瘫,双面瘫,不能张口说话,吞咽不能,仅保存睁闭眼和眼球垂直运动功能来表达自己的意愿。 基底动脉尖综合症:基底动脉顶端、双侧大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉闭塞引起,出现视觉障碍,动眼神经麻痹,意识障碍,行为异常,意向性震颤,小脑性共济失调,偏侧投掷及异常运动,肢瘫、锥体束征。,延髓背外侧综合征(Wallenberg):突发眩晕,恶心呕吐,眼球震颤,真性球麻痹,患侧面部及对侧偏身痛温觉障碍,患侧小脑性共济失调和Horner征。 延髓旁正中综合征(Dejerine):病灶侧舌肌瘫痪及萎缩,对侧肢体中枢性瘫痪,对侧肢体深感觉障碍。 Jackson综合征:病灶侧舌肌萎缩,对侧中枢性瘫痪,迷走、副神经麻痹。,3.小脑梗塞小脑梗塞,可伴脑干损害,同侧肢体共济失调,肌张力减低,平衡障碍,站立不稳,眼球震颤,眩晕呕吐,继发脑水肿后,颅内压增高,可头痛,意识障碍。,辅助检查,血液流变学:血小板聚集、血粘度增高 脑脊液检查:大多正常 脑血管功能检查:经颅多谱勒超(TCD)、脑循环动力学检查(CVA) 脑血流和代谢检查:SPECT、PET 神经影像检查:CT、MRI、DSA MRI新技术: f-MRI、MRS、DWI、PWI,8小时:MRI T2相 无明显病变,96小时:MRI T2相明显的梗塞灶,8小时: MRI 弥散相明 显的梗塞灶,神经影像检查,48小时:CT显示明显病灶,120小时:CT显示明显梗塞灶伴水肿带,超早期( 3- 6小时)评价缺血半暗区,灌注MRI(PWI),灌注MRI(PWI),MRI-T2,MRI-DWI,MRA,寻找脑血管异常的检查手段,颈动脉的超声波检查,寻找脑血管异常的检查手段,经颅多谱勒超声波检查,寻找脑血管异常的检查手段,血管造影技术(DSA、CTA、MRA),缺血性脑血管病治疗原则,提高缺血区血液灌注 增加氧的供应和利用 降低脑代谢 防止并发症 防治中风复发,临床治疗,恢复脑血流、改善脑循环 超早期溶栓治疗(rt-PA、UK) 早期抗凝降纤治疗(低分子肝素、降纤酶) 传统扩容稀释治疗(低分子右旋糖酐*) 神经保护治疗 钙离子拮抗剂、自由基清除剂等 脑水肿治疗:脱水药物的应用 防治并发症:预防坠积性肺炎,控制感染等。 预防中风再发:抗血小板聚集治疗,急性脑梗死的抢救,循证医学证实有效的治疗依次为 卒中组织化治疗(卒中单元) 溶栓治疗( rt-PA) 抗血小板聚集(阿司匹林类) 抗凝治疗(肝素类药物),
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号