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妇科围手术期血栓栓塞性并发症的诊断和防治,普通妇科专业组 2009年9月,感谢,住院医:李雷、王涛、戚劢莉 研究生:周倩、戚虹愉快、互助的工作环境师长的细心指导,病例一,王春荣,C755920,64岁,体重70 kg,身高1.65 m 入院诊断:左卵巢囊肿,高血压病,慢性浅表性胃炎 2009年6月5日以左卵巢囊肿在全麻下行LAVH及双附件切除。病理示左卵巢单纯囊肿。 术中出血50 ml,用时80分钟。因患者术中通气功能差,麻醉总计用时150分钟。术前用妥塞敏1.0克,当日回病房后用妥塞敏1.0克。,病例一,术后第1天凌晨5点至6点间阴道引流较多(200 ml),予立芷雪1 KIU入液、1 KIU入壶。当日晚间19:00患者诉心悸、胸闷、憋气,查氧饱和度84 内科会诊考虑急性心功能不全,予速尿后患者症状缓解不明显。当日两次查心肌酶谱无明显升高,ECG与术前比较无变化,考虑肺栓塞,建议CTPA 患者术后一般情况较差,引流较多,予输血、吸氧等处理后,症状明显缓解,病例一,术后第3天CTPA提示大面积肺栓塞、左右肺动脉骑跨血栓,左上叶前后段、舌段、下叶、右上叶前段、间段、中叶内外侧段、下叶基底段均有血栓形成。下肢动静脉超声提示双侧胫后静脉中段血栓形成。当日血管外科会诊后予克塞0.4 ml ih q12h及卧床休息、下肢制动。克塞总计用14天 术后第13天重叠使用华法林,调整INR 2-3。术后第17天停用克塞、解除下肢制动后出院,病例二,田桂芬,1578004,71岁,体重65 kg,身高1.60 m 入院诊断:子宫脱垂(3度),阴道前壁膨出(3度),阴道后壁膨出(1度) 2009年6月2日在全麻下行TVH、骶棘韧带悬吊、阴道前后壁固定、缝合及修补。手术出血100 ml,用时60分钟,麻醉用时70分钟。术中用立芷雪2 KIU。术后第1天曾用立芷雪2 KIU入壶,病例二,术后第1天下午18:00患者下地活动后心悸、大汗,无胸闷、憋气。查心率120-170 bmp,氧饱和度100。查D-Dimer升高至1509 ug/L,ECG示快速房颤,心肌酶谱正常。内科会诊考虑D-Dimer升高与手术有关,予持续吸氧、倍他乐克12.5 mg bid,并建议CTPA 术后第2天因超声提示膀胱后方血肿,予妥塞敏1.0 克口服bid总计2天,病例二,术后第3天CTPA示中叶外侧段亚段肺动脉栓塞,下肢动静脉彩超示右小腿肌间静脉血栓形成。即停用妥塞敏口服。内科会诊予克塞0.6 ml ih q12h及卧床休息、下肢制动。克塞总计用12天 术后第9天始重叠华法令,调整INR 2-3。术后第15天停用克塞、解除下肢制动后出院,概况,静脉血栓栓塞(Venous thrombo-embolism, VTE ):包括深静脉血栓(DVT)/肺栓塞(PTE),是常见的术后并发症之一。 是住院及术后病人死亡或致残的主要原因。 手术增加VTE发生风险20倍。 妇科手术:未予预防,15-40%发生DVT 50% DVT发生在术后24小时内,75%发生在术后72小时内,高危患者风险可持续到术后21天。,VTE通常起始于腓肠(小腿)DVT。有DVT症状时,约80%已累及腘窝或更近端静脉。 50%的近端DVT并发PTE;8090%的PTE存在DVT,但常无DVT症状。 症状性DVT和PTE常有较大的栓子存在。 血栓多发生于左侧,与解剖相关,左髂总回流至下腔静脉的流入角大,同时受髂总和乙状结肠压迫有关。,VTE危险因素评价,淤滞,高凝,内膜 损伤,卧床,旅行,手术, 心力衰竭等,手术,肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII,APC,PS,APS等,创伤,手术, 既往 DVT等,外科手术中DVT发生率,急性DVT症状和体征,下肢近端DVT 小腿DVT大腿部或腓肠肌不适 腓肠肌疼痛水肿 (与健侧相差3cm) 腓肠肌压痛皮肤温度升高 组织肿胀皮肤红斑 /水肿沿受累静脉径路压痛 束状物极少见束状物浅静脉扩张浅表侧枝静脉隆起,有症状的DVT仅占约20%!,初发DVT的诊断,下肢深静脉彩超:无创检查,股、腘和腓肠静脉分叉部位,近端静脉压闭试验阳性。对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%,总的特异性96%。 静脉造影:有创检查,腔内充盈缺损 。,初发DVT的排除,血D二聚体(D-dimer):正常,阴性预测值98.4% 。敏感性99%、特异性45%。 静脉超声:无异常。 静脉造影:所有深静脉无充盈缺损。 静脉阻抗体积描计法:在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查,特异性低,阴性预测值97%。,DVT相关影像学检查,深静脉多普勒超声(DVUS) 下肢深静脉核素显像(RDV) CT静脉造影(CTV) 磁共振静脉造影(MRV) 肢体阻抗容积图(IPG) X线静脉造影(CV),急性PE症状和体征,呼吸困难:不明原因 胸痛:胸膜炎性、心绞痛样 咳嗽 咯血 晕厥 其他:烦躁不安、焦虑 轻重不一!无特异性!,发热:多为低热 呼吸系统征象:呼吸急促、干湿啰音、低氧血症 肺血管杂音、胸膜摩擦音、 胸腔积液 心血管系统征象:心动过速、心律失常、 肺动脉高压、右心衰竭、 低血压、休克、心跳骤停,辅助检查,血浆D-Dimer测定 动脉血气分析(ABG)和肺功能检查(PFT) 心电图(ECG) X线胸片(CXR) 超声心动图(UCG),CT肺动脉造影(CTPA) 核素肺通气/灌注显像(V/Q) 磁共振肺动脉造影(MRPA) 肺动脉造影(PAA),疑诊PTE,确诊PTE,D-dimer,纤维蛋白降解产物; 测定方法: ELISA (500ug/L) 定性红细胞凝集实验 乳胶实验 敏感性高(95100%),特异性低(4043%) 除外诊断价值大,阴性预测值达99%以上 在下列疾病可异常升高,对确立PTE-DVT价值不大 急性心梗、肺炎、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术,ABG & PFT,ABG:80%急性PTE出现PaO2 、 PaCO2、PA-aO2PFTs:肺泡无效腔( VD )异常增高,潮气末二氧化碳分压 (ET-CO2)减低。,ECG,既不特异,也不敏感!动态观察 窦性心动过速:最常见,30%63%。 ST-T改变:V1 V4、avF的T波倒置(对称性似“冠状T”改变)及ST段异常。SQT仅 12%(导S波加深1.5mm,导联出现深Q波及T波倒置)。 完全或不完全RBBB、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位。 房早、室早、房颤、房扑、阵发性房性心动过速。 完全正常:10% 25%。,CXR,肺动脉阻塞征象:westermark征。 肺动脉高压及右心扩大征象:右下肺动脉干增宽、肺动脉段突出、右心室扩大。 肺组织继发改变:hampton征,驼峰征,肺不张或膨胀不全,横膈抬高,胸腔积液。,UCG,直接征象:主肺动脉、左右动脉血栓。间接征象:右室功能障碍、右室壁局部运动幅度降低、右心室和/或右心房扩大、右心室横径/左心室横径增大、右房室内血栓 、室间隔左移运动异常、左室腔变小等。,CTPA PE诊断方法的革命,V/Q显像,功能性检查,敏感性高,特异性低。,1.PTE高度可能:至少两个或更多肺段大小的局部肺灌注缺损而肺通气显像良好,如临床PTE高度可疑,可诊断PTE。 2.正常或接近正常:可排除PTE。 3.非诊断性异常:介于两者之间,不能诊断和排除PTE。,MRPA,PTE二线检查方法,可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。,PAA,金标准,直接征象:肺动脉内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断。 间接征象:肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟。,急性PTE的临床诊断分型,大面积PTE(massive PTE) 病理生理标准:SBP90mmHg,或较平时下降40mmHg持续时间15min,排除其它致血压下降原因 解剖学标准: 血栓阻塞2个肺叶,或7个肺段 非大面积PTE(non-massive PTE) 次大面积PTE(submassive PTE) 超声心动图标准:右室壁运动幅度5mm,RV径/LV径0.6 出现右心衰竭表现:颈V充盈,肝大,外周与中心静脉压,一般处理,高度疑诊或确诊急性PTE患者 监护:生命体征、ECG、ABG 绝对卧床,通便,对症,抗感染 急性大面积PTE(血流动力学不稳定者):入ICU 准备溶栓治疗者:尽量避免有创检查及多次静脉穿刺 对症处理 镇静、抗焦虑、止痛、抗生素,急救措施,低氧血症:氧疗;机械通气 无创通气为主,注意血流动力学 急性肺心病合并低血压或休克: 多巴酚丁胺 3.510ug(kg.min) 多巴胺 510ug(kg.min) 可与间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等联用。 PTE患者80%的死亡在发病后2小时内发生!,DVT的处理,急性期绝对卧床休息,抬高患肢,位置高出心脏平面2030厘米。注意保暖,床上活动避免动作过大。禁止按摩患肢。 戒烟,进食低脂且富含维生素饮食,保持大便通畅,以减少因用力排便、腹压增高而影响下肢静脉回流。 卧床休息的时间为10天左右,开始起床活动时,需穿弹力袜。根据血栓形成位置,弹力袜使用时间不同,小腿肌肉静脉层血栓形成可用12周,而髂股静脉血栓至少使用3个月,最好长期使用,以保护浅静脉和交通静脉的瓣膜功能。 恢复期患者应逐渐增加行走距离和下肢活动,以促进下肢深静脉再通和侧枝循环的建立。,VTE患者治疗方法的选择,VTE初始抗凝治疗,肝素 静脉、足量应用。 首剂75 U/kg静推,继之10 - 25 U/kg.h泵入,4 - 6 h后测APTT并调整给药速度。 肝素水平:0.2 - 0.4 U/ml,APTT较正常对照延长1.5 - 2.5倍。 用药至少5天(5 - 10天),口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上。,VTE初始抗凝治疗,LMWH: 分子量小(平均6000左右),半寿命较长(6 - 8 h)。 皮下注射易吸收,使用方便。 不延长APTT、勿需监测APTT。 出血并发症较少,较安全。肝素诱发的血小板减少(HIT )和骨质疏松亦少见。,VTE初始抗凝治疗,LMWH 依照体重大小,克赛1mg(100U)/kg,每日1 - 2次皮下注射给药。 治疗浓度为抗FXa 0.5 - 2U/ml。 LMWH至少使用5天。 疗效与肝素相当。,VTE的长期治疗,口服抗凝药物 - 华法令 起始剂量35mg,维持量2.55.0mg/d 停用肝素前3 - 5天开始给药; 用药3天后开始监测,每日1次,待达标(23)并至少维持2天后每1 2周1次,长期治疗每4周1次。 出血并发症予维生素K1 10mg 皮下或静脉注射。 皮下注射肝素,6250 U、2次/日。 皮下注射LMWH,1 - 2次/日。,口服抗凝剂的疗程,一过性(可逆性)危险因素首次发生VTE 3个月 初次发病的特发性VTE 612个月/长期 VTE合并恶性肿瘤 长期 复发性VTE 长期 具有原发危险因素首次发病VTE 12个月 至少发生过2次PTE或DVT 长期甚至终身 抗磷脂抗体阳性 长期甚至终身 具有2个以上易栓危险因素 长期甚至终身 深静脉血栓后综合征 长期甚至终身 放置腔静脉滤器 长期甚至终身,
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