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综合医院 抑郁障碍诊疗浅析,神经内科 路文军,2,目前社会疾病模式的变化,随着社会的发展和进步,人类疾病的模式发生了相应的变化: 20世纪50年代是以呼吸道疾病和急性传染病为人口死亡的首位病因; 自70年代起,肿瘤和心脑血管疾病的死亡率一直高居首位; 进入90年代以后,精神与心理疾病的发病率有逐年增高的势头。 2008 年抑郁症已上升为世界第二大疾病。,3,现状 全球约有 3.4 亿人,中国约有3600万人。50%80%的抑郁症患者不寻求治疗,15%25%的抑郁症患者最终死于自杀。全国地市级以上综合医院对抑郁症的识别率还不到20%,抑郁症的误诊率高达50%,只有不到 10%的人接受了相关药物治疗。,4,易引起抑郁障碍的常见躯体疾病,吴文源,季建林,综合医院精神卫生,2001,7,8,抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式,遗传易感性,早期负性 生活事件,易损性表型,CRH 系统功能过高NE 系统功能不足 遗传携带的海马神经损害 对海马的神经毒性作用,抑郁焦虑,内分泌 功能紊乱,免疫功 能紊乱,中枢神经系统 神经递质改变,From C. B. Nemeroff, 2000,Life Events,生命早期,成年,9,抑郁的发病机制单胺类平衡失调 5-羟色胺(5-HT) 去甲肾上腺素(NA) 多巴胺(DA) 此外,还与-氨基丁酸(GABA)、cAMP 和磷脂酰肌醇系统(PI)不平衡有关,抑郁障碍的临床表现,11,抑郁的典型表现,核心症状群 心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降 生物症状群 以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的病情节律等,12,抑郁与焦虑症状共存,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,过度担忧 神经系统症状(如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促,焦虑症状,睡眠障碍 食欲改变 心血管系统 消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退,抑郁症状,抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念,13,综合医院的抑郁障碍,最多的躯体不适诉说依次为:胸闷(58.1%)、心慌(54.8%)、肢体乏力(45.4%)、头昏(38.7%)、尿频(38.7%)、头痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。,14,四、识别和诊断,临床症状识别 测试量表,15,痛苦表情,在诉说病史过程中眼含泪水、掩面而泣、严重者痛哭流涕、悲痛欲绝。 提示:情绪低落、无欲、绝望、自责、可有自杀念头,部分患者已有过一次以上的自杀未遂事件。,16,沉默不语,面无表情,问话不答,或仅有简单的回应,再问不答。 提示:心境恶劣,丧失兴趣和愉快感,有思维迟滞,工作能力减退,无欲状态,有自杀风险。,17,滔滔不绝,反复叙述躯体症状,强调本人痛苦的严重程度,全身各个系统均感不适。 提示:中、重度焦虑、情绪不稳定。,18,反复询问,反复询问医生,34次以上的进出诊室,医生的答复不能使其满意。 提示:广泛性焦虑,躯体形式障碍、疑病。,19,条理清晰,携带打印或书写的历年的自身感受以及多种检查结果就诊,甚至画出解剖图谱,怀疑自己患了诊断不出来的疑难怪病。 提示:疑病症、躯体形式障碍。,20,请告诉神经科医生:诊断就是这么简单!,四句话就能初步诊断!,21,常用诊断量表,1、患者自评量表Zungs抑郁量表、SCL-90症状量表GDS老年抑郁量表 2、医师评估量表HAMD抑郁量表,22,23,24,鉴别诊断,是否抑郁? 是否合并焦虑? 是否为躯体形式障碍 与躯体疾病的关系,25,抑郁障碍的治疗,治疗的目标 治疗原则 治疗方法 药物,26,综合医院的抑郁症病人,何时需要会诊或转诊有自杀企图或病史有过自杀行为者,或家族中有自杀史 按抗抑郁治疗4-8周,症状未获改善者。 多次反复发作性抑郁 伴有精神病性症状的抑郁 伴着燥狂/轻燥狂的抑郁症 难治性抑郁症,27,治疗目标,提高显效率和临床治愈率,最大限度地减少病残率和自杀率 提高生存质量,恢复社会功能,达到真正意义上的治愈 预防复发,减少复燃/复发的危险性,28,治疗原则,药物治疗 能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状,有效率约60%80%治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策,争取他们的主动配合,能遵嘱按时按量服药,29,治疗过程,全程治疗急性期巩固治疗期维持治疗期,30,抗抑郁药物,抗焦虑药物,五、常用治疗药物,抗精神病药物,31,SSRIS,三环类,SNRI,NaSSA,阿戈美拉汀,32,(一)常用抗抑郁药物,1、三环类(TCAs): 阿米替林 丙米嗪 多塞平 氯丙米嗪 麦普替林,33,(1)阿米替林(Amitriptyline),对5-HT再摄取的抑制作用强,对NA抑制作用稍差,有较强的镇静和抗ACh作用。 开始剂量每日50 mg(分2次服),逐渐增加至每日维持量50150 mg,日极量150300 mg。 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用; 可出现口干、困倦、视物模糊和便秘; 长期服用可使10左右患者出现EKG心脏传导异常。,34,(2)多塞平(Doxepin ),抑制NA和5-HT的再摄取作用弱,有较强的镇静和抗ACh作用,用于抗抑郁和抗焦虑,也可用于其他类型的神经症。 开始剂量2550mg每日13次口服,逐渐增加至每日150250mg,分3次口服。 常见的不良反应为嗜睡、口干、便秘等; 肝功能不全、青光眼、癫痫及严重心血管疾病患者慎用。,35,2、新型抗抑郁药,SSRIs 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰 艾司西酞普兰,SNRIs 万拉法新 度洛西汀 NaSSA 米氮平,36,疗效与TCA相似,主要作用于5-HT 抗胆碱作用小,依从性增高 不良反应轻,对心脏传导影响小安全性高 不影响组胺系统,不引起嗜睡与肥胖 半衰期长,服用方便缺点:因抑制5-HT回收,可出现食欲下降,恶心,焦虑和失眠。,SSRIs,37,(1)氟西汀(Fluoxetine),可选择性抑制脑内5-HT的再摄取,延长和增加其作用,口服生物利用度达100,代谢产物为去甲氟西汀。t1/2为70h, 去甲氟西汀为330h。 口服20mg, 每日晨起顿服,必要时增加至40 mg,34周后发挥抗抑郁作用。 不良反应有上腹不适、恶心、焦虑、失眠。,38,(2)舍曲林(Sertraline),化学及药理性质上与三环类、四环类及其它SSRIs有所不同,选择性强,对ACh、NA和组织胺等其它受体无直接作用。血浓度峰值时间为68h,,t1/2为26h。 每晚50100 mg一次口服,用药2周后显效。 不良反应有恶心、食欲减退、性功能障碍等。,39,(3)帕罗西汀(Paroxetine),口服后肝脏首过效应为50,蛋白结合率95,血浆浓度达峰为38h,714天可达到稳态血药浓度。 开始剂量为20 mg,每日晨起顿服,3周后如疗效不明显,可每周增加10mg,至每日3040mg。 常见的不良反应有口干、头痛、思睡。,40,(4)氟伏沙明(Fluvoxamine),为唯一单环结构的SSRI药物,对多巴胺和去甲肾上腺素摄取无影响,在体内无活性代谢产物,对细胞色素P450无抑制作用。 口服吸收率为94%,生物利用度50%,服药后28h血药浓度达峰值,蛋白结合率77%,t1/215h。 开始剂量50mg每晚1次口服,其后根据患者病情适当增加至每日100300mg,分2次口服。 不良反应有恶心、呕吐、头痛、焦虑、腹痛、震颤和偏头痛等。,41,(5)氢溴酸西酞普兰(Citalopram),对5-HT受体重摄取位点亲和力较高,清除半衰期中等的SSRI类药物,对肝脏代谢酶无明显抑制作用。 口服后经胃肠吸收,血浆蛋白结合率80%,t1/2为36h。 常规剂量20mg每日晨起1次口服,根据患者病情可适当增加至每日40或60mg。 不良反应有恶心、出汗、口干、头痛、困倦、腹泻等。,42,(6)草酸艾司西酞普兰(Cipralex),具有双重位点作用的SSRI,能特异性地与5HT再摄取过程中5HT转运体蛋白的基本位点和异构位点结合,作用更持久。 成人常用剂量10mg/d,每日1次,可与食物同服。老年人、肝肾功能障碍患者适当减量。不良反应:恶心、口干、头晕、失眠、直立性低血压等。停用本品时建议在12周内逐渐减量后停药,以避免发生撤药反应。,43,SNRI药物 1. 万拉法新(Venlafaxine),对5-HT 和NA的再摄取均有较强的抑制作用,抗抑郁疗效与TCA持平甚至超过后者,没有抗胆碱和抗组织胺的作用,不出现口干、镇静和低血压等不良反应。口服后12h血药浓度达峰,蛋白结合率27%,90%经由肾脏排泄,t1/24.9h。 开始剂量每日50 mg口服,逐渐在1周之内增加至每日200300 mg。,44,2、盐酸度洛西汀(Duloxetine),为平衡的5HT/NA再摄取抑制剂,能快速、广泛地解除抑郁症的情绪和躯体疼痛症状。 口服生物利用度介于32%80%。给药至开始吸收的时间间隔约为2h,达峰时间约为 6 h,食物对峰值浓度无影响,但可降低AUC,并延长达峰时间 610 h。 治疗剂量3060mg,每日1次。 药物相互作用:对 CYP2D6 有中度抑制作用。 不良反应有胃肠不适。,45,NaSSA类药物 米氮平(Mirtazapine),有力地直接拮抗2-NA能自受体和异受体,以及5-HT2和5-HT3受体,增加了NA能和由5-HT1介导的5-HT能的神经传递。 增加NA能神经传递:抗焦虑; 增加5-HT能神经传递:抗焦虑、抗抑郁; 阻断5-HT2:抗焦虑、改善睡眠;防止激动、躁动、性功能异常; 阻断5-HT3受体:防止恶心、头痛、呕吐。 口服:每晚15-30mg,46,其他抗抑郁药物,褪黑素受体激动剂:阿戈美拉汀,商品名维度新优点:无胃肠道反应对体重无影响,47,黛力新 【临床应用】 1、神经科:神经衰弱,焦虑性、抑郁性神经症,疑病性神经症,植物神经功能紊乱,脑器质性 疾病伴发的抑郁,老年性抑郁,反应性抑 郁,偏头痛,紧张性头痛,三叉神经痛; 2、内 科:心脏神经症,胃肠道神经症,其他疾病伴 发的抑郁及焦虑状态,如:消化性溃疡、 糖尿病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结 肠炎;,48,【临床应用】 3、外 科:手术前的焦虑,严重创伤和手术继发的焦虑和抑郁,性病恐惧症; 4、妇产科:更年期综合征,经前期综合征,妇产科术前焦虑、恐惧,术后焦虑、抑郁; 5、五官科:伴情绪改变的口腔溃疡; 6、精神科:多种焦虑抑郁状态,如:慢性酒精中毒和药物成瘾时焦虑和抑郁、心境恶劣。,49,【用量与用法】(起效时间:3-5天)成 人:每天2片,早晨一次顿服或早晨及中午各服1片严重病例:每天3片,早晨2片,中午1片,口服老年患者:每天1片,早晨口服维持剂量:每天1片,早晨口服,50,(二)常用抗焦虑药物,苯二氮卓类抗焦虑药物 (19511961)第三代抗焦虑药物坦度螺酮(1996),51,(1)氯硝西泮 (Clonazepam),具有较强的镇静和抗癫痫作用,其中抗惊厥作用比地西泮和硝西泮强5倍。口服后3060分钟发挥作用,12小时血药浓度达峰值,作用可持续68小时,半衰期1018小时。口服开始剂量每次0.25 mg,每日34次,每23天增加0.51 mg,直至成人有效剂量每日48mg,最大剂量可达每日12mg。,
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