1,2012年ADA糖尿病防治指南解读,2,美国糖尿病学会(ADA)指南概要ADA制定的糖尿病临床实践建议（Clinical Practice Recommendation，即ADA指南）旨在为临床医师、患者、学者等提供糖尿病治疗的策略、目标和疗效评估方法。同时，根据糖尿病患者的个体化差异、合并症和其他因素的变化，修订治疗目标。ADA指南的内容按其权威性分为立场申明、技术性评论和共识声明三个级别，其内容涵盖了糖尿病筛查、诊断标准和治疗等，指南的所有条款与标准方案都被认为能改善糖尿病患者的预后。为了确保指南的科学性和权威性，ADA根据循证医学原则建立了指南的证据分级系统(evidence grading system)，对编写指南时所审阅的文献证据，按科学水平由高到低分为A、B、C、E四级。,3,A级：明确的证据：来自组织管理严格的、代表性广泛的、多中心的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。令人信服的非实验来源的证据：按牛津循证医学中心“全”或“无”的条例制定的证据。支持性证据：由一个或多个研究机构完成的、组织管理严格且有充分检验效能的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。B级：支持性证据：来自管理严格的前瞻性队列研究或其荟萃分析，以及病例对照研究。C级：支持性证据：来自对照不够严谨或非对照的，质控差、方法学上有重要缺陷或3个以上小缺陷的随机临床试验，或结果可能存在较大偏倚的观察性研究，或病例观察及个案报道；证据矛盾，但大体上具有支持指南的作用。E级：专家共识或临床经验。,4,2009版ADA指南修订的要点补充糖尿病治疗标准：将减肥手术纳入糖尿病的治疗方法；将患者的出院管理计划纳入住院患者的糖尿病管理。修订糖尿病治疗标准： 1. 将出生低体重作为与胰岛素抵抗相关的疾病状态，纳入儿童2型糖尿病的监测。 2. 儿童2型糖尿病筛查应开始于10岁或进入青春期时（10岁者），每3年重复筛查1次(E)。 3. 在“2型糖尿病的预防或延缓”中，强调仅靠一次健康咨询是不够的。 4. 对于空腹血糖受损(A)或糖耐量异常(E)者，应提供持续有效的支持计划，以使其体重减轻5%10%，增加体力活动，确保每周至少进行150min以上的中等强度运动（包括步行）。,5,指南提要,一、糖尿病的病因学分型,二、糖尿病的现行诊断标准1. 空腹血糖7.0mmol/L。空腹状态定义为持续8h以上无任何热量摄入，无明确高血糖者，应选择另一时间重复检测。 2. 伴高血糖症状且随机血糖11.1mmol/L。随机血糖定义为末次进食后任意时间点测得的血糖。典型的高血糖症状包括多尿、多饮和无其他原因的体重下降。 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2h血糖11.1mmol/L。试验参照世界卫生组织的标准，以含无水葡萄糖75g的葡萄糖粉溶于水后服用，无明确高血糖者，应选择另一时间重复检测。,6,三、糖尿病前期及无症状糖尿病患者的筛查血糖升高但不足以达到糖尿病诊断标准者，可依据空腹血糖或OGTT的实验结果，分为空腹血糖受损或糖耐量损害。 1. 空腹血糖受损（IFG）定义为空腹血糖介于5.66.9mmol/L。 2. 糖耐量损害（IGT）定义为OGTTh血糖介于7.811.1mmol/L；IFG和IGT为“糖尿病前期”，是进展为糖尿病和并发心血管疾病的危险因素。 超重、肥胖（BMI25kg/m2）或具有其他糖尿病危险因素的成人为糖尿病前期和无2型糖尿病症状人群的筛查对象，无危险因素者可于45岁开始筛查(B)。 筛查结果无异常者，至少需每3年重复筛查1次(E)。 筛查方法可选择测定空腹血糖、75g葡萄糖OGTT 2h血糖或者两者相结合(B)。 对空腹血糖受损者，OGTT能更好地评估发生糖尿病的风险(E)。 应对糖尿病前期患者和其他具有心脑血管疾病危险因素的人群进行筛查(B)。,7,四、儿童2型糖尿病患者的筛查超重的儿童（超重定义：BMI在年龄、性别相关水平或身高体重比处于第85百分位数以上，或体重在该身高理想体重的120%以上）需进行2型糖尿病筛查。 具有下述两个以上危险因素的儿童也需进行2型糖尿病筛查： 1. 级或级亲属有2型糖尿病家族史。 2. 美洲土著人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚洲裔美国人和太平洋岛民。 3. 有胰岛素抵抗的征象或患有与胰岛素抵抗相关的疾病（黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征和小于胎龄儿出生体重）。 4. 母亲有糖尿病病史或怀孕时母亲有妊娠期糖尿病(E)。 5. 筛查需开始于10岁或进入青春期时（10岁者），每3年重复1次(E)。 6. 筛查方法以测定空腹血糖为首选(E)。,8,五、妊娠糖尿病（GDM）的发现和诊断1. 利用危险因素分析或OGTT实验筛查(C)。 2. GDM患者应在产后612周进行筛查，并需跟踪筛查其是否发展为糖尿病前期或糖尿病(E)。,六、阻止和延缓2型糖尿病IGT(A)或IFG(E)的患者，需制定持续有效的减重计划，以降低5%10%的体重，同时保证每周进行150min以上的中等强度运动（如步行等）。 1. 长期健康随访对决定最终能否有效阻止和延缓糖尿病的发生非常重要(B)。 2. 鉴于预防糖尿病能有效节约医疗费用，建议健康随访的费用由第三方支付(E)。,9,七、血糖监测1. 每日多次注射胰岛素或使用胰岛素泵者，每天需进行3次以上的自我血糖监测(SMBG)(A)。 2. 每日注射胰岛素次数较少、非胰岛素治疗或者仅靠饮食、运动相结合控制血糖者，SMBG有助于血糖的达标(E)。 3. 餐后SMBG有助于餐后血糖达标(E)。 4. 确保患者自我监测之初得到指导，并定期跟踪评价患者血糖监测技术，以确保其能够根据血糖的变化调整治疗(E)。 5. 持续血糖监测的建议见修订要点“糖尿病管理建议”。,10,八、HbA1c1. 血糖控制达标或血糖控制稳定的患者，每年至少检测2次HbA1c(E)。 2. 血糖控制未达标和更改治疗方式的患者，需每3个月检测HbA1c 1次(E)。 3. 决定更改治疗方式时，可随时对HbA1c进行检测(E)。九、成人血糖控制标准见修订要点“糖尿病管理建议”。,11,一般治疗建议：糖尿病前期和糖尿病患者，需要结合治疗达标采取个体化的MNT，最好能在熟悉糖尿病的营养师指导下完成(B)。2. 能量平衡、超重和肥胖 超重和肥胖伴胰岛素抵抗者，适当减重能改善胰岛素抵抗。因此，对于所有超重或肥胖伴有糖尿病发生风险的患者，应建议其减轻体重(A)。 短期内（不超过1年）给予低碳水化合物或低脂伴限制热量的饮食可有效地减轻体重(A)。 采用低碳水化合物饮食的患者需监测血脂、肾功能和蛋白质摄取情况（只针对有肾病患者），并及时处理低血糖(E)。 体力活动和生活方式的改变是减重计划的重要手段，有助于维持减重效果(B)。,十、医学营养治疗（MNT）,12,3. 糖尿病的一级预防建议 在2型糖尿病高危人群中，重点强调生活方式的改变，包括适度的体重减轻（降低7%）和规律的体力活动（每周150min的中等体力活动）以及采取限制热量和限制脂肪摄入的饮食控制(A)。 2型糖尿病高危人群，膳食纤维摄入量需达到美国农业部推荐的每千卡热量含14g纤维的标准，谷类摄取量需占食物总量的一半以上(B)。4. 糖尿病患者的脂肪摄入建议： 饱和脂肪酸摄入量小于总摄入能量的7%(A)。 尽量减少反式脂肪的摄入(B)。5. 糖尿病患者的碳水化合物摄入建议： 通过计算、转换或者基于生活经验的估计，控制食物中碳水化合物的含量仍然是血糖控制达标的关键之一(A)。 采用升糖指数和糖负荷方法比单一控制碳水化合物的摄入总量更有助于血糖控制(B)。,十、医学营养治疗（MNT）,13,6. 其他营养建议： 参照FDA的标准，摄入甜酒和其他无营养性甜味剂的量在FDA规定的范围内是安全的(A)。 成年糖尿病患者的酒精摄入量，女性应控制在每日少于1杯，男性每日少于2杯(E)。 由于缺乏有效性和长期服用安全性的证据，故不推荐常规服用维生素E、维生素C和胡萝卜素等抗氧化药物(A)。 由于无证据表明铬制剂对糖尿病患者有益，不推荐使用含铬添加剂的食物(E)。,十、医学营养治疗（MNT）,14,十一、减肥手术 见修订要点“糖尿病管理建议”。十二、糖尿病患者的自我管理教育（DSME）建议 1. 一经确诊患糖尿病，须接受DSME(B)。 2. 通过自我管理改变行为方式是DSME的主要目的之一，应作为管理内容之一进行评估和监测(E)。 3. DSME需强调心理状态的调整，良好的心理状态与好的血糖控制密切相关(C)。 4. 指导患者进行DSME的费用应由第三方承担(E)。,15,十三、体力活动建议1. 每周至少进行150min以上中等强度的有氧运动，运动后心率应达到最大心率的50%70%(A)。 2. 对无禁忌的2型糖尿病患者，建议每周进行3次耐力运动(A)。 十四、心理评估和护理建议 1. 心理和交际状态的评估需纳入患者的长期治疗计划(E)。 2. 患者社会心理状态的跟踪筛查内容应该包括：对待疾病的态度、对治疗和疗效的期望值、情绪、一般生活质量和糖尿病相关的生活质量(经济、社会和情感方面)以及精神病史等，但也不能完全局限于这些内容(E)。 3. 治疗依从性下降的患者需检查是否存在抑郁、焦虑、进食障碍和认知功能下降等社会、心理问题(E)。,16,十五、低血糖症处理建议1. 有症状的低血糖患者可以进食含糖食物，但应首选考虑进食1520g的葡萄糖，如果服糖后15min血糖仍低，需再次补充治疗。血糖恢复正常后，患者仍需补正餐1次或是零食，以预防低血糖再次发生(E)。 2. 对于有发生严重低血糖风险的患者，可考虑使用胰升血糖素，并告知其家属胰升血糖素的使用方法，胰升血糖素并非仅医务人员才能使用(E)。 3. 无症状性低血糖或单发甚至频发严重低血糖的患者，可降低血糖控制目标，以至少避免几周内无低血糖发作，使其对低血糖的感觉部分恢复，以降低今后发生严重低血糖的风险(B)。,十六、预防接种1. 所有年龄6个月的糖尿病患者，均应每年接种流感疫苗(C)。 2. 对肺炎球菌多糖疫苗的接种方法见修订要点“糖尿病管理建议”。,17,十七、高血压和血压控制建议 1. 筛查与诊断：患者每次就诊均应测量血压，收缩压130mmHg或舒张压80mmHg需择日复测血压，复测收缩压仍130mmHg或舒张压80mmHg，可确诊为高血压(C)。 2. 控制目标：糖尿病患者收缩压应控制在130mmHg以下(C)，舒张压控制在80mmHg以下(B)。 3. 治疗： 收缩压130139mmHg或舒张压8089mmHg的患者，可考虑进行生活方式干预，干预时间最长不超过3个月，如血压仍未达标，必须加用药物治疗(E)。 高血压患者（收缩压140mmHg或舒张压90mmHg），应使用药物结合生活方式干预治疗(A)。 糖尿病合并高血压的患者，降压药物应包括ACEI或ARB类中的一种，如果其中一种不能耐受，另一种可作为替代。为了将血压控制达标，如有必要，当肾小球滤过率30ml/(min1.73m2体表面积)时，可考虑加用噻嗪类利尿剂；肾小球滤过率30ml/(min1.73m2体表面积)，则选用袢利尿剂(C)。 患者通常需要多种降压药联合治疗（两种以上药物均达最大剂量）才能达到血压控制目标(B)。 使用ACEI、ARB和利尿剂的患者需密切监测肾功能和血钾水平(E)。 妊娠妇女兼有糖尿病和高血压者，血压控制标准为110129/6579mmHg，以确保其长期健康和减少胎儿生长发育受损的发生风险，ACEI和ARB在妊娠期禁用(E)。,18,十八、血脂异常与血脂控制建议 1. 筛查：绝大部分成年患者每年至少需测定1次空腹血脂；处于血脂低危状态者（LDL2.6mmol/L，TG1.7mmol/L和HDL1.3mmol/L）可每两年复查1次血脂(E)。 2. 治疗建议与控制目标： 减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取，减轻体重，增加运动量，以改善血脂水平(A)。 具有下述情况的糖尿病患者，不论血脂水平如何，均应考虑加用他汀类药物：有明确的冠心病(A)；虽无冠心病，但年龄在40岁以上，具有除糖尿病外的一种或多种冠心病危险因素者(A)。 无冠心病且年龄小于40岁患者，如果LDL2.6mmol/L或者有除糖尿病外的其他多种冠心病危险因素，也应考虑加用他汀类药物治疗(E)。 无明确冠心病的糖尿病患者，LDL控制目标为2.6mmol/L(A)。 有明确冠心病的糖尿病患者，LDL控制目标为1.8mmol/L，为达到这一目标可考虑选择大剂量的他汀类药物治疗(B)。 如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标，则可将基线LDL水平降低30%40%作为备选目标(A)或联合其他调脂药物。 TG降至1.7mmol/L；男性HDL1.0mmol/L， 女性HDL1.3mmol/L为理想标准。以降低LDL为主的他汀类药物仍是血脂治疗的首选(C)。 如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标，可考虑联合其他调脂药物进行治疗。但目前缺乏联合用药的安全性以及联合用药是否能降低冠脉事件发生的实验评价(E)。 妊娠期禁用他汀类药物(E)。,