伤口评估测量及伤口敷料选择与应用,伤口评估？,伤口的愈合治疗计划始于病史的完整评估 通过伤口的全身、局部评估、测量，取得伤口的基本资料，便于制定伤口治疗、护理计划或评估治疗、护理的效果,伤口评估的目的,判断伤情及预后 提供伤口的现状资料，评估分析有利因素和不利因素，扬长避短，为治疗护理提供参考 用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差或难以沟通 预知可能需要的治疗时间和成本 教学之用,了解皮肤,占体重的8%，面积约1.2-2.0m2 容纳了人体1/3的循环血量和约1/4的水份 ph值为4.5-5.5，呈弱酸性 厚度：0.04mm(眼睑部）1.6mm（手掌/脚掌）,伤口的定义,正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量的正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损,最佳伤口处理方案的步骤,伤口评估 全身性/局部性,辅助治疗 原发性处理,确定 伤口需求,选择 合适产品,跟踪与 继续教育,1,4,2,3,5,伤口评估的步骤,收集资料评估测量伤口记录伤口情况,完整的伤口评估,伤口患者的整体状况影响伤口愈合的系统性因素影响伤口愈合愈合的局部因素伤口对患者影响的结果,神经系统受损评估,感觉系统受损 对刺激无法感觉，无法自卫性保护伤口 活动能力受损 易造成血流缓慢，或依赖性肢体水肿 大小便失禁 易造成尿道感染，皮肤溃烂,组织氧气灌流评估,组织的氧分压足够大时，保证伤口愈合所需要的氧气和营养，以维持纤维细胞的增生，胶原蛋白的合成，以及白细胞的活性 局部给氧并不能加速伤口愈合，只有提高血氧分压才有利于伤口愈合,营养均衡的评估,胶原代谢是机体蛋白代谢的一部分，营养不良所致的机体负氮平衡必然影响胶原合成 蛋白质缺乏：减慢新血管形成，成纤维细胞增殖，巨噬细胞形成 维生素A、B、C、D及锌是促成白细胞及肉芽增生的主要营养因素,患者疾病的评估,糖尿病患者动脉硬化是导致血循环受损是组织坏死，血糖控制不好，导致炎症反应受阻 肾脏病患者由于血液中的废物排除困难，凝血功能降低，造成伤口感染的机会增加，所以伤口愈合较困难,老化症状,年龄增长，组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长 炎症反应减慢 新血管和胶原蛋白合成减少 皮脂腺分泌功能减少，皮肤干燥 表皮与真皮的附着力降低故老年人的皮肤需特别评估和护理,药物使用,化疗药物：减少骨髓里白细胞，炎性细胞和血小板数量降低，生长因子不足 类固醇药物：稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其他促炎症反应物质释放，抑制伤口愈合的炎症期，使血液中锌含量减少，使伤口愈合每一过程都受阻 抗炎药物：超剂量时可能抑制愈合过程的炎症期,局部药物使用的评估,碘伏、双氧水等会伤害到肉芽组织并减低白细胞的活性 消毒剂对伤口组织细胞的毒性比细胞本身的毒性还要强,凝血机能不全的评估,血小板不全，使用抗凝药物的患者，需评估肝脏及血液系统功能 因长时间的凝血，会阻碍伤口愈合过程中的第一步骤：止血功能。使得后续性伤口愈合无法进行,急性伤口与慢性伤口,愈合时间分：急性伤口和慢性伤口 慢性伤口是指任何伤口未依预期时间愈合，或停留在某一个愈合过程超过8周以上,创面局部评估的目的,治疗原发病,确定患者的关注,全身性评估患者,创面局部评估,选用合适的敷料护理 配合必要的辅助治疗,“复杂”创面,愈合延迟 感染 “不确定”因素,预期能顺利 愈合,“普通”创面,Wound-bed 准备,？,评估伤口有无微生物感染,伤口局部感染，会导致持续性炎症期阻碍胶原蛋白合成，无法进行上皮增生 细菌数105/cm3的伤口，局部会呈现红、肿、热、痛、脓性、恶臭的分泌物，甚至白细胞升高,评估伤口基底是否干燥,伤口上适当湿度会促使上皮细胞增生速度加速50% 适当的伤口渗液含有刺激血管和细胞增生的生长因子，以及蛋白溶解酶，促进自体清创,评估伤口是否结痂以及有坏死组织,黑色结痂、坏死组织等，这些都是培养细菌的温床，痂皮会影响伤口的收缩过程，阻碍伤口的愈合过程，因此需要有效的清创,评估血纤维蛋白是否覆盖在伤口,血纤维蛋白没被分解覆盖在伤口，会影响氧气和营养的运送，抑制细胞废物排除 没被分解的血纤维蛋白常呈黄褐色的皮革覆盖在伤口上，须清除促进愈合,评估伤口肿胀情况,过度的肿胀，导致伤口和周围组织受压，血流受到阻碍，氧气、营养物不易送到伤口组织，伤口组织细胞覆盖不容易排除，影响伤口愈合,评估伤口周围组织的硬度和水肿,伤口周围5cm的皮肤须评估是否有不正常的硬化和水肿，以手指轻压周围的组织，若周围组织在手指移开后仍呈现凹状，表示局部水肿,评估是否有压力、摩擦力、剪切力,压力、摩擦力、剪切力会造成皮肤、深部血管、肌肉组织受损及坏死,评估伤口边缘情况,肉芽过度增生-也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤） 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡,评估伤口对患者影响的结果,伤口可对患者造成身、心、社会、经济等影响 自身免疫力下降,伤口外观的评估,伤口外观的颜色：用四分之几、八分之几来说明 一般表现有：表皮增生、肉芽生长、黄色腐肉、坏死、感染,伤口的测量,以患者的头为中心 伤口的长、宽、深和潜行 二维面积评估：尺子测量伤口长和宽 三维面积评估：用探针测量潜行的深度和长、宽，方向用时钟描述 体积测量：用无菌生理盐水注满伤口腔隙，用注射器吸出测体积,测量工具,无菌棉签 数码尺或米尺 换药包 无菌手套 数字化疼痛评估表 手电筒 数码相机,伤口测量方式 长*宽,量长*宽交叉 垂直呈90度,这样量法大家 没有交集及 共识喔!,NOT,伤口的测量,长,宽,长,深,宽,伤口的测量,头12左9 右3脚 6,伤口测量-窦道，瘘管，潜行,窦道：是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端 瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接 潜行：是伤口边缘伤口与伤口床之间的袋状空穴,伤口拍照说明,伤口准备 保持拍摄区域无杂物 拆除敷料后，伤口清洁后，贴附敷料后各拍一次 伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方,伤口拍照说明,拍摄注意：同一体位，角度，高度对准伤口按快门定焦一秒后按快门拍摄后回顾检索如果相片模糊需要重新拍照,伤口渗出液的评估,量-少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）大量（10ml/24h）-衡量敷料的干、湿记录 颜色-清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐色 气味-伤口感染所产生的恶臭味-除去不透气敷料是会有异味,渗液颜色的意义,评估伤口和渗液的相互作用,伤口边缘及周围皮肤情况评估,周围皮肤颜色弹性硬化水肿、肿胀完整性浸润色素沉着,疼痛,从0（无痛）-10（最痛）来记录 性质？部位？ 缓解、刺激因素 开始、持续时间,细菌培养的目地,找出引起伤口感染的细菌找出细菌对抗生素的抗药性和敏感性评估抗生素的效应,细菌培养的注意点,生理盐水清洗伤口,清创去除坏死组织,NS彻底冲洗,避免触摸伤口,十字法刮取伤口30s,类型感染疼痛 测量伤口 渗出液皮层及组织受损程度 潜行/坑道皮层及伤口基部组织的颜色边缘及周围的皮肤,定期评估,伤口愈合的正常现象,伤口床上的肉芽组织自粉红色到牛红色 伤口床呈现湿润 少量伤口渗液 没有坏死及腐肉组织 没有异味 完整的上皮组织 没有形成瘘管、潜行、窦道,伤口愈合的不正常现象,苍白或脆弱的肉芽组织 过干或过潮的伤口床 分泌物呈血液、脓性等 伤口有坏死、腐肉等情形 呈现腐败等异味 组织无法上皮化 形成瘘管、潜行、窦道,记录伤口评估结果,一般性描述及记录：伤口部位、形状、大小、深度。用长*宽表示大小 钟表式描述及记录：几点钟方向潜行或窦道有多深 渗液描述及记录：血性、血清性、脓性，24h大量、中量、少量 组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25%、50%、75%、100%,伤口评估记录表（常州一院苏大附三院）,姓名 性别 年龄 病区/床号 住院号 评估日期 伤口评估 伤口类型:外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉性溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他- 程度/分期 部位 范围 潜行 伤口清洁程度 清洁伤口/污染伤口/感染伤口 伤口基底部颜色:红色组织% 黄色组织% 黑色组织% 伤口渗液:量:少量: 中量: 大量颜色:清澈;血水样;黄脓;绿黄脓;褐色 气味:无味;有异味;有臭味 伤口周围皮肤情况:红斑;苍白;浸渍;色素沉着;水肿;坏死 疼痛:局部/全身;长时间存在;偶尔;换药时;没有 伤口愈合阶段:肉芽生长阶段;上皮生长阶段 曾给予处理 影响伤口愈合的因素 全身性:年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血制剂不全/药物/激素 局部因素:感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多,伤口敷料选择与应用,理想敷料的主要功能 物理屏障 控制伤口上的液体 控制伤口上的气味 控制伤口上的细菌和微生物 低粘合性 填充作用 脱痂作用 止血作用 减少或去除瘢痕形成 调节伤口周边的金属离子的含量 加快伤口愈合速度,伤口敷料的种类,半透膜敷料 水胶体敷料 水凝胶敷料 藻酸盐敷料 泡沫敷料 软聚硅酮敷料 聚丙烯酸酯聚合物 油纱,伤口敷料的种类,高渗盐敷料 含银离子敷料 亲水性敷料 含蜜敷料 含碘敷料 含碳敷料 含胶原蛋白敷料 纱布 其他,纱布,优点：便宜、简单、吸收、保护 缺点： 无法保持创面湿润，延迟愈合 纤维易脱落 ，异物反应，影响愈合 肉芽长入敷料，更换时疼痛 敷料浸透，病原菌易通过 易干燥，粘连，损伤新生的组织 换药工作量大,半透膜敷料,3M透明膜 优点： 透氧气和水蒸气 阻止细菌跟液体通过 保持湿润，促进自溶清创 减少对伤口的摩擦，减轻疼痛 透明，顺应性好，不需要二级敷料 缺点 吸收渗液能力强 可能侵渍周围皮肤 不能用于感染、深度伤口 损伤脆弱及新生的皮肤 适用于：表浅的伤口（保护伤口）、少量液或无渗液的伤口、作二级敷料（水凝胶、水胶体） 更换频率：自然脱落,水胶体敷料,安普贴薄膜、安普贴 优点： 细菌不能通过 促进自溶清创 吸收少到中等渗液 自粘性，不需二层敷料 祛除敷料不损伤肉芽 缺点： 不用于大量渗液 不用于感染伤口和骨、肌腱暴露的伤口 不透明，不能用于密切观察的伤口 可能在移除时引起周围脆弱皮肤损伤 敷料边缘易卷边,水胶体敷料,安普贴薄膜、安普贴 适用于： 低至中度渗出性伤口 伤口的红色及粉色期 、期的压疮 小面积、度烧伤 表浅和部分皮层损伤的伤口 也作外辅料使用 使用方法： 选择大于伤口边缘2cm的规格 更换频率：通常37d 避免损伤周边脆弱的皮肤更换时先湿润敷料再去除，可减少损伤正常或新生皮肤,藻酸盐敷料,藻酸钙钠盐 优点： 高吸收性，可吸收大量渗液 渗出液发生Na+/Ca+交换，促进凝血 形成凝胶，保护神经末梢，减轻疼痛 溶解坏死组织，促进自溶清创 能填充死腔、潜行 缺点： 需二级敷料 不适合干性焦痂及渗出少的伤口,藻酸盐敷料,藻酸钙钠盐 适用于： 中到大量渗液的伤口 轻度出血的伤口 黄色腐肉、坏死组织的伤口 填充腔隙、窦道、潜行 使用方法： 按伤口大小裁剪 用薄的水胶体做二级敷料 填充腔隙时，松紧适宜，便于取出,泡沫敷料,德湿肤 优点： 快速、大量吸收创面渗出液 半透膜阻隔性能，预防交叉感染 轻便、使用方便、顺应性好，适合各部位 泡沫垫缓解外界压力 抑制过度生长的肉芽组织 缺点： 无粘性产品需二级敷料 不透明、不方便观察伤口 不用于焦痂伤口 适用于： 高渗出性伤口 小面积的浅烧伤 肉芽、上皮形成的伤口 肉芽过度生长的伤口 引流管周围吸收渗液,