有这样一种感觉,与生俱来,眉头紧锁,情绪失控,疼痛历史,6000年前， 苏美尔 2600年前，希腊 1800年前，中国,华陀实施腹部手术,1800 年前，希腊 1846年，美国 1950年代后期，比利时,保罗杨森博士发现芬太尼,摩顿用乙醚手术,疼痛药物发展史,疼 痛,术后疼痛评估与控制管理,主题篇,一、术后疼痛的特点,手术病人 均会感到 不同程度的疼痛,术后 24 小时内 最明显,夜间 疼痛加重,二、术后疼痛对患者的影响,水钠潴留,心肌氧耗 增加,深静脉栓塞 肺动脉栓塞,交感神经兴 奋性增强,肺不张 肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻,水电解质 代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,三、疼痛的评估,疼痛的反应 植物神经反应：出汗、心率和血压的变化、恶心、呕吐等 心理或情绪反应：恐惧、不安、急躁等,疼痛的感觉 病员主诉 病人是自身疼痛的专家,可见,耳听,疼痛评估方法,自诉评估-金标准,行为评估法（小孩）,生理评估法,疼痛 评估方法,单维度,多维度,单维度评估工具,1、语言评分法（VRS） 2、视觉模拟评分法（VAS） 3、数字评分法（NRS） 4、面部表情疼痛量表（FPS-R) 5、Prince-Henry评分法,1.语言评分法(verbal rating scales ，VRS 法 ) 0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或 被动体位 文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。,2.视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）,完全 非常疼痛 不痛 无法忍受,11点数字评分法（the 11-point numeric rating scale , NRS-11） 101点数字评分法（the 101-point numeric rating scale , NRS-101）,3.数字评分法(numeric rating scales,NRS）,0 1 2 3 4 5,无痛,最剧烈疼痛,疼痛稍明显,重度疼痛,极轻微的疼痛,疼痛显著,4.面部表情疼痛量表(FPS-R）,目前临床上应用较多的疼痛评估尺,轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止痛药,重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药,剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状,无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位,无痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,长海痛尺,5.Prince-Henry评分法 0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受 此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量,多维度评估工具,McGill 疼痛问卷表（McGill pain questionnaire , MPQ） 简化的McGill疼痛问卷（short-form of MPQ, SF-MPQ） 疼痛简明记录表（brief pain inventory，BPI）,McGill疼痛问卷表,四类20组疼痛描述词 感觉、情感、评价和其他相关四类 评价现时疼痛强度（PPI）,简化的McGill疼痛问卷（SF-MPQ）,11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述 PPI和VAS 03表示“无”、“轻”、“中”和“重”,感觉类,情感类,疼痛简明记录表（BPI）,躯体图 用数字评分法评分,生理评估法,心率、血压、呼吸加快， 体温上升； 表情痛苦、肌肉紧张、掌心出汗； 肤色改变； 血氧饱和度下降； 生理、生化测定法,生理测定法是通过记录患者肌电图的变化 或根据心率、血压、呼吸、肺活量、脑电 图、诱发电位及局部皮肤温度对疼痛进行 评定。,生化测定法是通过测定神经内分泌的变化， 如血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和 脑脊液中-内啡肽变化等来作为疼痛评定 的辅助方法。,四、术后镇痛的并发症及处理,镇痛不全,呼吸抑制,嗜睡,恶心呕吐,皮肤瘙痒,尿潴留,其它,下肢麻木,症,发,并,术后镇痛,副作用处理原则专家共识,观察病人嘴唇颜色 观察胸廓起伏情况 监测脉搏氧饱和度 必要时鼻导管吸氧,呼吸抑制,镇痛不全,检查镇痛泵的开关与连接 检查通路有无堵塞 检查进药情况,恶心呕吐,对因、对症处理 不应盲目夹闭镇痛泵,嗜睡,注意老年及体弱病人 不影响神志及呼吸，不处理,下肢麻木,偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后，可以不处理。待镇痛药物用完，症状自行消失,术后疼痛管理,75.5%病人担心术后疼痛 92%病人迫切需要术后镇痛 80%病人反映镇痛不足 50%以上病人术后72 h仍疼痛不止,欠完善,术后疼痛管理欠完善,外科医生和病人的认识问题(错误) 技术因素 尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间 几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求 常用药物的局限性和副作用 缺乏个体化的镇痛手段,术后疼痛管理目标,最大程度的镇痛 最小的不良反应 最佳的躯体和心理功能 最好的生活质量和病人满意度 专家共识,最大程度的镇痛专家共识,术后即刻镇痛，无镇痛空白期 持续镇痛 避免或迅速制止突发性疼痛 防止转为慢性痛 超前镇痛,超前镇痛,预先镇痛（preemptive analgesia） 预防性镇痛(preventive analgesia) 1983年 Woolf 首先提出 Katz等：超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后”所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后的整个围手术期,多模式镇痛（Multimodal Analgesia）,1993年由Kehlet 和 Dahl提出，又称“平衡镇痛”（Balanced Analgesia ） 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛技术，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果-提高有效性 不良反应降至最低-保证安全性,术后疼痛护理,外科术后疼痛的时间分为4 期:麻醉清醒至24h内、术后 23d、术后34d、4d之后。 第一期：需要密切观察病人生命体征，遵医嘱给予镇痛药； 第二期：可能是切口痛，应鼓励病人深呼吸，自动排痰，必 要时给予雾化吸入，有效排除呼吸道分泌物； 第三期：病人肠蠕动开始恢复，肠管内气体易贮留，病人感 到腹胀及腹部牵拉痛。注意不要使用强烈的镇痛剂，可适当 给予肠蠕动剂促进排气； 第四期：术后疼痛基本消除。患者若发生疼痛现象，应主要 考虑异常情况的发生，诸如炎症、感染等。,疼痛分期护理,结 语,术后疼痛评估：主观&客观 一家 独大 术后镇痛管理：理想 在左 现实 在右 更新 探索,