高校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级： 姓 名性 别出生年月民族身份证 号码政治 面貌入学前 户口城镇 农村家庭 人口数毕业 学校个人 特长学生 本人 基本 情况孤 残是 否单 亲是 否烈士子女是 否详细通讯地址家庭 通讯 信息邮政编码联系电话姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康 状况家 庭 成 员 情 况影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭人均年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。签 章学生 本人学生 家长 或 监护人学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日详细通讯地址民政部 门信息邮政编码联系电话