资源预览内容
第1页 / 共36页
第2页 / 共36页
第3页 / 共36页
第4页 / 共36页
第5页 / 共36页
第6页 / 共36页
第7页 / 共36页
第8页 / 共36页
第9页 / 共36页
第10页 / 共36页
亲,该文档总共36页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
胸痛的认识和处理思路,西安交通大学医学院二附院心内科 王聪霞 博士生导师,内 容,第一讲 胸痛的一般认识 第二讲 典型心绞痛的表现 第三讲 稳定性心绞痛的辅助检查 第四讲 不典型心绞痛 第五讲 非典型表现的心肌梗死 第六讲 需要急请心内科会诊的情况 第七讲 需要做的检查 第八讲 需要紧急的治疗,第一讲 胸痛的一般认识,一、简 介,胸痛是临床上常见的症状,主要由胸部疾病所 致,少数由其他疾病引起。 胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同,与疾病轻重程度不完全一致。 胸部主要的组织器官有心、肺、食管、胸壁, 这些部位的病变(或疾病)均可导致胸痛。上腹部和颈部病变也可引起胸痛。 临床上胸痛的原因很多,不同的疾病引起胸痛的性质、特点不尽相同。,二、胸痛产生的原因,各种物理、化学因素以及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经产生冲动,并传至大脑皮层的痛觉中枢引起疼痛。 胸部感觉神经纤维: (1)肋间神经感觉纤维; (2)支配主动脉的交感神经纤维; (3)支配气管与支气管的副交感神经纤维; (4)膈神经的感觉纤维。 另外,除患病器官的局部疼痛外,还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛,称放射痛或牵涉痛,三、 病 因,1.胸壁疾病:带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、皮下蜂窝织炎、肋骨骨折 2.心血管疾病:心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤) 3.呼吸系统疾病:胸膜炎、支气管炎、肺栓塞、支气管肺癌,病 因,4.纵膈疾病:纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤 5.食管疾病:碱性反流性胃炎、食管癌、食管裂孔疝 6. 上腹部疾病:胃溃疡、胃炎、胃癌、胆囊炎、胆结石 7. 颈部疾病:颈椎病 8. 肩部疾病:肩周炎,四、临 床 表 现,1.发病年龄:青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、 心肌炎、心肌病,40岁以上警惕心绞痛、心肌梗死 以及支气管肺癌。,四、临 床 表 现,2.胸痛部位:大部分疾病引起的胸痛常有一定 的部位。 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位,且局部压痛,若为胸壁皮肤的炎症性病变,局部可有红肿热痛 带状疱疹所致胸痛,可见成簇水泡沿一肋间神经分布伴剧痛,且疱疹不超过体表中线,胸痛明显早于疱疹出现时间(3-5天),四、临 床 表 现,肋软骨炎所致的胸痛,常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起,且局部有压痛,但无红肿表现 心绞痛及心肌梗死所致的胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下,可向左肩和左肩内侧放射,甚至达环指与小指,也可放射至左颈或面颊部 主动脉瘤所致的胸痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢,四、临 床 表 现,3.胸痛的性质: 胸痛的性质可有多种多样。如: 带状疱疹所致的胸痛呈烧灼样或刀割样剧痛 食管炎所致的胸痛多呈烧灼样 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛为压榨样的疼痛或憋闷感 心肌梗死的疼痛更为剧烈并有恐惧、频死感 气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎为隐痛、钝痛或刺痛 肺梗死为突发胸部剧痛,常伴呼吸困难与发绀,四、临 床 表 现,4.疼痛持续的时间: 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血 疼痛为阵发性 炎症、肿瘤、栓塞、梗死 疼痛呈持续性,四、临 床 表 现,5.影响疼痛的因素: 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。如: 心绞痛: 发作可在劳力和情绪紧张时诱发,休息或服用硝酸甘油后缓解 食管疾病:多在进食时发作或加剧,服用抗酸药或胃动力药减轻或消失 胸膜炎及心包炎:疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧,五、伴随症状,1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热,常见于 气管、支气管和肺部疾病 2.胸痛伴呼吸困难,常提示病变累及范围较 大,如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞 3.胸痛伴咯血,主要见于肺栓塞、支气管肺癌 4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克,多见 于心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞 5.胸痛伴吞咽困难,多提示食管疾病,第二讲:典型心绞痛的表现,典型心绞痛的表现,(1)疼痛部位:疼痛主要位于胸骨体中段或上 段之后可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横贯 前胸,界限不清楚,(2)疼痛范围:疼痛的范围往往是模糊的一片,一般不能用手具体指出确切的部位。凡是能指出确切部位的疼痛,尤其是某一点疼痛,常常不是心绞痛,典型心绞痛的表现,(3)疼痛性质:老年人心绞痛常以钝痛和闷痛多见,疼痛程度多不如年轻人剧烈。有时老年人心绞痛不是一种疼痛感觉,而是一种难以描述的不舒适感觉,如胸闷、心慌等 (4)疼痛放射:心绞痛往往不仅仅是胸部疼痛,常常放射到肩、上肢、颈部和牙床部位,其中以放射到左肩或左上肢,由前臂内侧直达小指与无名指这一范围较为多见 (5)疼痛持续时间:典型心绞痛发作时间常为35分钟,很少超过1015分钟。只有不稳定型心绞痛和少数变异型心绞痛疼痛时间较长。疼痛犹如闪电样一瞬即逝或仅持续几秒钟者,往往不是心绞痛,典型心绞痛的表现,(6)疼痛的诱因:心绞痛患者多为40岁以上中老 年人。劳累、情绪激动、暴饮暴食、受凉、寒冷天气 等为常见的诱因,但不稳定型心绞痛、变异型心绞痛 发作的诱因常不明确 (7)疼痛缓解方式:由体力活动引起心绞痛者, 在停止活动后或舌下含服硝酸甘油后,数秒钟内疼痛 多可缓解,这是一个典型的临床表现,第三讲:稳定性心绞痛的辅助检查,第三讲:稳定性心绞痛的辅助检查,(1)静息心电图:半数以上心电图正常或有非特异性ST-T改变或房室、束支传导阻滞,室性或房性早搏,也可有陈旧性心肌梗死的改变 (2)发作时心电图: 多数病人出现ST段水平或下斜性下移,缓解后恢复 原有T波倒置发作时变直立(伪改善) 变异型心绞痛(现改为急性冠脉综合征)发作时心电图常见相关导联ST段抬高,缓解后ST段回降至等电位 少数心绞痛发作时心电图完全正常,第三讲:稳定性心绞痛的辅助检查,(3)心电图负荷试验:常用运动负荷试验,增加心脏负担以激发心肌缺血。一般用次极量运动,以ST水平型或下斜型压低0.1mv(j点后6080ms)持续2分钟为阳性标准 (4)动态心电图监测(Holter):如从中发现ST-T改变时伴胸痛发作出现,则具有重要诊断价值,也有助于发现无症状性心肌缺血,第三讲:稳定性心绞痛的辅助检查,(5)放射性核素检查(ECT) 动静态放射性核素心肌灌注显像:可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位 放射性核素心室造影:可测定心室射血分数及显示室壁局部运动障碍,第三讲:稳定性心绞痛的辅助检查,(6)冠状动脉造影 冠状动脉造影可确定冠状动脉狭窄部位、程度、形态范围。管腔直径缩小7075以上会严重影响血供,50可诊断冠心病。 冠状动脉造影的主要指征为: 胸痛似心绞痛不能确认者 经内科治疗心绞痛仍不能 控制者,以便明确病变情况,第三讲:稳定性心绞痛的辅助检查,(7)心肌酶和肌钙蛋白 不同程度的升高(小于2倍) (8)心脏超声 节段性运动障碍,可有左房左室扩大,第四讲:不典型心绞痛,第四讲:不典型心绞痛,心脏能正常地工作依靠心肌细胞有规律地收缩 和舒张,心肌细胞靠从冠状动脉中摄取足够的氧气 维持能量代谢。 当冠状动脉粥样硬化的患者心肌细胞缺血与缺氧时,即可出现心绞痛症状。 心绞痛的发作分为典型心绞痛和不典型心绞痛两大类。,第四讲:不典型心绞痛,1. 不典型心绞痛有多种类型 例如:不稳定性、变异性、卧位性心绞痛等。 其临床症状多样,容易与其他疾病混淆,造成误诊或漏诊,因而不利于患者的治疗,甚至延误抢救。 2.不典型心绞痛的后果 往往更加危险, 发生心肌梗死、心律失常、急性循环衰竭或猝死的概率更高。 怀疑患者发生不典型心绞痛时,最好通过心电图、 超声心动、冠状动脉造影等检查帮助确诊。,第四讲:不典型心绞痛,3.不典型心绞痛的原因 其一是诱发的因素不典型: 患者无任何劳累、情绪等诱因,甚至在休息或睡眠状态下发生心绞痛。此类患者多见于冠状动脉某一分支发生痉挛,也可见于典型心绞痛患者病情的发展,常处于心绞痛和心肌梗死之间的一种状态。,第四讲:不典型心绞痛,其二是疼痛的部位不典型: 患者疼痛的部位不在心前区,而在右前胸、上腹部、颈部、肩胛部、左上肢和左手指、下颌、咽喉甚至牙齿,从而误诊为胃病、颈椎病、肩周炎、牙病等。这些体征的原因多见于心绞痛的牵扯痛,尤其是老年患者比较常见。,第四讲:不典型心绞痛,其三是疼痛的症状不典型: 患者无明显的疼痛症状,仅表现为轻微的压迫感、紧张感、烧灼感、出冷汗、气短、疲倦等,甚至无症状。有的患者仅在健康体检时被发现患有典型的冠心病或陈旧性心梗,其危险性更为严重。,第四讲:不典型心绞痛,其四是疼痛的时间不典型: 典型心绞痛疼痛的时间很少短于1分钟和超过15分钟。但是卧位性心绞痛患者的疼痛时间通常较长,甚至可持续半小时以上,而且含服硝酸甘油无效。此类患者病情发展为急性心肌梗死和心律失常的可能性较大 。,第五讲:非典型表现的心肌梗死,疼痛部位: 上腹部 非疼痛而为其他表现: 恶心、呕吐、背部不适 头晕、乏力 大汗、面色改变 气短、心慌 心电图无心梗表现: 右室和后壁导联有改变(ST-T和Q波),第六讲:需要急请心内科会诊的情况,1.症状 胸痛、上腹痛不易缓解 不明原因头晕、乏力 突然大汗、面色改变 不能解释的气短、心慌 无明原因的高枕卧位 2.体征 心率与节律:快慢或不齐 呼吸:快或浅快 脉搏 :快、弱或不齐 血压:降低(急性左心衰时可明显增高) 肺部啰音:双侧相等的湿啰音,第七讲 需要做的检查,床旁心电图 心肌酶和肌钙蛋白 床头心脏超声 床头胸片 上腹部超声 血常规 淀粉酶,第八讲 需要紧急的治疗,吸氧 绝对卧床休息 含心脏急救药物:硝酸甘油、硝酸异山梨酯、速 效救心丸 极化液(可加维生素C、门冬) 果糖,谢谢,
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号