一例乳腺癌化疗+靶向治疗护理教学查房,一、查房目的,责任护士简要汇报病史,进入病房查体,1,2,目录,3,主查人组织大家讨论,3,4,相关知识学习,一、病例介绍,患者张X，女性，37岁，因左乳癌术后10年、骨转移3年、肝肺转移3月于2014-06-03入住我科。患者于2004年5月行改良根治术，术后病理示：左乳浸润性混合型乳腺癌。术后行多线治疗，今年3月因肝占位行肝穿刺活检，活检免疫组化示：C-erbB2（2+）、ER（雌激素受体）（85% +）、PR（孕激素受体）（85%+）、Ki-67（约15%+）。FISH法检测HER-2阳性，同月开始行TP方案联合曲妥珠单抗维持化疗。,该病例相关知识要点,手术方式：左乳癌改良根治术术后病理分型：浸润性混合性导管癌肝穿刺免疫组化： C-erbB2（2+）、ER 85% +、PR 85% +、Ki-67（约15%+）、FISH法检测HER-2阳性临床分期：T1N0M1治疗方案：TP联合赫赛汀,护理评估,现病史 入院时：T：36.00C，P：86次/分，R：17次/分，BP：110/76mmhg，身高158cm，体重55kg 神志清，精神好，自主体位，查体合作，胸廓无畸形，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及。专科体检：左侧乳房缺如，可见斜行向腋窝陈旧性手术瘢痕，长约25cm，未扪及结节。右乳未扪及包块。,护理评估,既往史：2014-04-29 行腹腔镜下双侧卵巢切除术，否 认高血压、心脏病史 个人史：离异、未育 过敏史：否认药物、食物、花粉过敏 生活习惯：饮食：3餐/日，3两/餐，喜面食睡眠：每晚连续睡眠6-7H，午休1H/日排泄：尿量1500ml/日左右，尿液清亮，排便在乳 果糖缓泻剂下1次/日，成形软便 心理社会状况：对疾病充分了解，能适应病房环境，安心治病社会支持欠佳，大多数时没有陪护，偶尔母亲和弟 弟来看望,治疗过程,入科后给予三大常规、肝肾功能电解质、肿瘤标记物、心电图、心脏彩超等检查。 2014-06-04血常规，遵医嘱给予里亚金300ug皮下注射升白治疗 2014-06-05在局麻下行深静脉置管术，术中顺利，术后行赫赛汀静脉滴注治疗 2014-06-06血常规 2014-06-07 行TP方案化疗,治疗过程,入科后给予三大常规、肝肾功能电解质、肿瘤标记物、心电图、心脏彩超等检查。 2014-06-04血常规示：WBC3.5X109/L，HB100g/l，遵医嘱给予里亚金300ug皮下注射升白治疗 2014-06-05在局麻下行深静脉置管术，术中顺利，术后行赫赛汀静脉滴注治疗 2014-06-06血常规示： WBC14.3X109/L， HB93g/l 2014-06-07 行TP方案化疗,治疗过程,入科后给予三大常规、肝肾功能电解质、肿瘤标记物、心电图、心脏彩超等检查。 2014-06-04血常规，遵医嘱给予里亚金300ug皮下注射升白治疗 2014-06-05在局麻下行深静脉置管术，术中顺利，术后行赫赛汀静脉滴注治疗 2014-06-06血常规 2014-06-07 行TP方案化疗,护理诊断及护理措施,1、自我形象紊乱 2、有感染的危险 3、生命体征改变的可能 4、舒适度的改变,治疗过程,入科后完善肿瘤内科常规检查，包括三大常规、肝肾功能电解质、肿瘤标记物、心电图、心脏彩超等。06-04血常规示：WBC3.5X109/L，HB100g/l，遵医嘱给予里亚金300ug皮下注射升白治疗 2014-06-05在局麻下行深静脉置管术，术中顺利，术后行赫赛汀静脉滴注治疗 2014-06-06血常规示： WBC14.3X109/L， HB93g/l 2014-06-07 行TP方案化疗,护理诊断及护理措施,2014-06-03 自我形象紊乱：与化疗脱发有关 目标：病人无明显的脱发 措施： 1、告知脱发的原因，化疗后头发会再生 2、多吃富含维生素B的食品，如胡萝卜、黑芝麻 3、洗发水性质宜温和，可用婴儿用洗发水 4、不要用尖齿发梳，可用指腹替代 5、枕头宜柔软，避免阳光暴晒 6、指导患者利用假发、帽子、头巾等来装饰自己，其结果同样风采依旧 评价：病人无明显的脱发,护理诊断及护理措施,2014-06-04 有感染的危险：与白细胞减少有关 目标：病人住院期间无感染，表现为生命体征正常。 措施： 1、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30分钟，注意个人卫生 2、密切观察患者的体温变化，及时复查血象 3、指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食 4、遵医嘱使用升白细胞药物并观察药物的疗效及不良反应 5、多休息，防受凉感冒 评价：患者住院期间未发生感染，生命体征正常,护理诊断及护理措施,2014-06-06 舒适度的改变：与化疗有关 目标：1、患者未有特殊不适2、出现不良反应时护士能及时处理 措施： 1、环境安静、整齐 2、做好饮食指导 3、注意休息 4、按医嘱予止吐处理 5、心里支持 评价：患者本次治疗未出现明显的化疗反应,二、查体,三、讨论,四、相关知识学习,1、乳腺癌的高危因素？2、乳腺癌的病理分型？3、乳腺癌临床体征？4、TNM分期？5、乳腺癌的转移途径？6、白细胞减少分级？7、何谓ER、PR？8、何谓Her-2？,乳腺癌高危因素,乳腺癌的病理分型,1、非浸润性癌：又称原位癌，指癌细胞局限在上皮基底膜内生长，癌灶没有转移。包括小叶原位癌、导管内癌。 2、早期浸润癌：是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段，癌细胞突破上皮的基底膜，但浸润程度尚浅，较少发生癌灶转移。包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。3、浸润癌：癌细胞已经突破上皮基底膜的限制，广泛侵犯周围组织，容易发生癌灶转移。浸润性非特殊癌浸润性特殊癌罕见癌：包括梭形细胞癌纤维腺瘤癌变等。,乳腺癌临床体征,无痛性肿块 乳房皮肤“橘皮样”改变 乳头溢出血性或浆液性液体，乳头凹陷，乳头或乳晕皮肤破溃 腋下淋巴结肿大,TNM分期,T指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1T4来表示N指区域淋巴结受累情况。淋巴结未受累时，用N0表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1N3表示, M指远处转移（通常是血道转移），没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。在此基础上，用TNM三个指标的组合（grouping）划出特定的分期（stage）。,乳腺癌的转移途径,1.直接浸润：直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。 2.淋巴转移：可经乳房淋巴液的各引流途径扩散。 3.血液转移：乳癌细胞经血液向远处转移者多发生在晚期，癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。 4.在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。,白细胞减少分级,白细胞减少症指外周血白细胞绝对计数持续低于4.0109/L。分为四度： 1度白细胞减少：（3.03.9）109/L之间 2度白细胞减少：（2.02.9）109/L之间 3度白细胞减少：（1.01.9）109/L之间 4度白细胞减少： 1.0109/L,何谓ER、PR,ER：雌激素受体（雌激素可以刺激肿瘤生长） PR：孕激素受体（孕激素不刺激肿瘤生长）当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。如果细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。,何谓Her-2,Her-2(CerbB-2)：人类表皮生长因子受体2，是一种原癌基因。它的过度表达即出现加号表明患者预后不好。同时也提示患者易于出现腋窝淋巴结转移和上述两种激素受体可能缺乏。在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达率可增高，其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，表达率越高，预后可能也就越差。 但Fish检测两个加号以上者有进行生物靶向治疗的可能。即使用曲妥珠单抗（赫赛汀）。,理论知识学习,一、乳房自检 二、赫赛汀用药护理常规,乳房自检,自查时间： 每次月经后的7-10天是乳房自我检查的最佳时期，因为此时乳腺结节和触痛最不明显，有利于明确诊断。 停经或围绝经期妇女则每月定期一天自查 女性在30-35岁以后应每月做自我检查一次，每半年由医生检查一次,如何进行乳房自检？,对镜自照法：对镜站立，两臂放松自然下垂，观察乳房外形，然后再将双臂上举观察： 左右乳房形态及大小变化。 乳晕及乳房其它部皮肤有无 局部内陷及牵拉。 乳头有无内陷及偏斜。,如何进行乳房自检？,平卧触摸法：仰卧背部垫一薄枕，左臂上抬至脑后，右手指并齐伸展，首先从左乳内侧开始。（注意不可抓捏乳房）,站立位，右手指并拢伸直，放入左侧腋下，用指腹指尖检查有无肿物，同法检查右侧腋下。,如何进行乳房自检？,检查腋窝淋巴结：,如何进行乳房自检？,检查乳头： 轻轻抓住左右乳头，挤压 左右乳腺，观察乳头有无 溢液及性质。,赫赛汀用药护理常规,赫赛汀：注射用曲妥珠单抗-人源化单克隆抗体用于治疗Her-2阳性乳腺癌转移性乳腺癌：生存率提高达45% 早期乳腺癌：复发风险降低52%,赫赛汀用药护理常规,1、规格 440mg（20ml）/瓶 2、药物应保存在4冰箱 3、严格执行无菌操作 4、由配送的20ml灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂量加入250ml0.9%NaCL中（稀释后按21mg/ml抽取，禁用5%葡萄糖液体）,赫赛汀用药护理常规,5、注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免泡沫产生，最好现配现用，稀释后药液理论上可在常温下放置24小时。 6、剩余药液可在冰箱内保存28天，供患者下一周期使用 7、加药前要算好剂量，必须双人核对，问清楚有无上次余药，如为余液一定要看清是否在效期内，双人确认药液澄清度，确保无变质。,赫赛汀用药护理常规,赫赛汀使用观察要点 1、赫赛汀一般初次负荷量为4mg/kg，90分钟内静 脉输入，维持剂量每周2mg/kg。如果初次使用正常耐受，以后可以30分钟内输完。 2、第一次输注赫赛汀时，约40%患者会出现寒战、发热等症候群。其它包括恶心、呕吐、头痛、眩晕、呼吸困难、低血压、皮疹和乏力等。这些症状一般为轻或中毒，可以用解热镇痛药。,赫赛汀用药护理常规,赫赛汀使用观察要点 3、临床实验中观察到使用本药治疗的患者中有心功能不全的表现。在单独使用赫赛汀治疗的患者中，中至重度心功能不全的发生率为5%。 4、使用赫赛汀前应进行全面的基础心脏评价，如ECG、心脏彩超检查。,敬请各位评委专家批评指正 谢 谢,