营养与呼吸系统疾病,呼吸的概念,机体与外界环境之间的气体交换。 CO2 O2 呼吸的意义： 维持机体内环境中O2 和CO2分压的相对稳定,机体,外界环境,呼吸全过程的四/三环节,1）肺通气 2）肺换气 3）气体在血液中的运输 4）组织换气（内呼吸）,外呼吸,O2 肺泡 肺泡周围毛细血管 CO2 静脉血 动脉血,肺换气,组织毛细血管 组织细胞 CO2 动脉血 静脉血,O2,组织换气,平静状态下呼吸运动的发生过程,呼吸膜组成结构示意,【表面活性物质】是肺泡II型细胞合成和分泌的一种脂蛋白，它以单分子层形式覆盖在肺泡液气界面，具有降低肺泡表面张力的作用。,表面活性物质的形成与分泌,营养与呼吸系统疾病,营养为机体维持正常的呼吸活动提供能量 营养不良会引起呼吸功能和结构的异常并与呼吸系统疾病常易相互影响 营养支持是呼吸系统疾病综合治疗的重要组成部分,营养不良对呼吸系统结构和功能的影响,呼吸肌结构和功能 通气调节反射 肺结构改变 肺免疫防御功能 营养物质对呼吸机能的影响：矿物质、碳水化合物、蛋白质、脂肪,呼吸肌结构和功能,糖 脂肪 蛋白质,IBW%80%,饥饿,平时,膈肌 肋间肌 腹肌,呼吸肌结构和功能,膈肌在呼吸运动中做功大、消耗多，营养不良导致呼吸肌（膈肌）萎缩、肌力减弱呼吸肌疲劳、衰竭 低磷血症 低镁血症 低钾血症,呼吸机无力,通气驱动,通气驱动来自大气与肺泡之间的压力差。 呼吸机收缩、舒张造成胸廓的扩大和缩小，称为呼吸运动。 呼吸运动是肺通气的原动力。 能量 单一营养素,通气驱动力,肺结构和功能的改变,气道生长受抑制 弹性纤维重构 肺泡腔扩大 肺泡壁表面积减少 结构的损害不能得到完全纠正！,肺免疫防御功能,sIgA 气道细菌粘附 肺炎 呼吸道上皮再生受损 肺表面活性物质减少 活性物质杀菌作用降低,呼吸功能不全合并营养不良的危害,呼吸肌力下降 通气驱动不足 肺结构功能改变 免疫功能受损,呼吸衰竭 撤机困难 感染加重,全身性代谢和 多脏器功能衰竭 死亡,慢性阻塞性肺病（COPD）,COPD定义,以慢支或肺气肿导致气流受限为特征 由气道反复接触有害气体或有害颗粒所引发的气道异常炎症性疾病 气流受限不完全可逆，呈进行性发展 起初累及肺，但最终会产生全身症状,营养不良,正常,COPD,COPD具有高发病率、高住院率、高死亡率特点 COPD已成为人类第四大死亡病因 营养不良是COPD重要而常见的并发症，其与COPD患者生活质量、死亡率密切相关 中国40岁以上人群的COPD的发病率为8.2% 因呼吸衰竭死亡的患者绝大多数是COPD,COPD流行病学,COPD与营养不良,COPD患者的营养状况与其活动能力、生命质量、死亡率和预后都密切相关 欧美：BMI21 kg/m2; 亚洲：BMI18.5 kg/m2,COPD合并营养不良发生率,25%的COPD门诊病人存在营养不良 50%的COPD住院病人明显营养不良 60%的COPD危重病人伴有营养不良,膳食调查 人体测量 生化检查 肌代谢,免疫学检查 多参数联合评价 身体构成评估,COPD合并营养不良评价方法,膳食调查 分别计算习惯饮食与发病时的营养素摄入量 人体测量 体重、身高和BMI BMI：反映蛋白质-热量营养不良及肥胖症的一项指标 IBW%90%营养不良,肱三头肌皮褶厚度（TSF） 上臂围（AC） 上臂肌围（AMC） 上臂肌面积（AMA）,生化检查 内脏蛋白：白蛋白（Alb）、前白蛋白（Palb）、转铁蛋白（TRF）等 氮平衡：直接或间接测定尿素氮 （BUN） 血浆游离氨基酸谱：必需氨基酸（EAA），非必需氨基酸（NEAA） 血浆游离脂肪酸谱：饱和脂肪酸（SFA），不饱和脂肪酸（NSFA）,肌代谢 24h尿肌酐测定：评估肌肉群和无脂群 血清肌酐：反映骨骼肌群的指标 尿3-甲基组氨酸：评价肌肉分解与合成代谢率 免疫学检查 细胞免疫 总淋巴细胞计数 (TLC), T 细胞亚群测定（CD3+,CD4+, CD4 /CD8, Th1,Th2） 皮肤迟发性超敏反应 体液免疫 IgG, IgA, IgE, IgM, IgD,多参数联合评价 预后营养指数：Alb, TSF, TRF, SDH 主观全面营养评价 (SGA) 多参数营养指数：人体测量指标内脏蛋白 身体构成评估 放射核素稀释法、总体钾法、中子活化分析、双光子吸收法、CT/MRI 等,COPD营养不良的发生机制,摄入及吸收不足 机体能量消耗增加 机体分解代谢增加 摄入支出负平衡,摄入及吸收不足,进餐加重呼吸负荷，进食活动受限 长期缺氧、高碳酸血症、心功能不全 广谱抗生素的使用，导致菌群失调 年龄大、咀嚼功能下降,机体能量消耗增加,气道阻力增加 肺有效顺应性降低 肺过度充气，膈肌收缩效率降低 呼吸耗能增加： 甚至10倍于正常人kcal/d,机体分解代谢增加,感染 细菌毒素 炎性介质,缺氧 焦虑、恐惧 大量排痰 氮丢失,营养不良对COPD的影响,对呼吸肌和通气功能的损害 对肺防御和免疫功能的损害 对疾病预后的影响,恶性循环 肺功能下降 气流阻塞程度加重 呼吸肌肌力和耐力降低 呼吸衰竭 伴有免疫功能低下 易致感染,COPD能量代谢的特点 静息能量消耗（REE） COPD 患者的REE较正常人高15-20 COPD加重期热能摄入，REE；稳定期热量摄入 ，REE COPD患者的REE/Wt显著上升,COPD能量代谢的特点 食物特殊动力作用 (SDA) SDA使COPD患者产生更多的CO2，增加了呼吸肌负荷 SDA使COPD患者能量消耗增多，加重了营养不良,COPD能量代谢的特点 体力活动的能量消耗 （TEE） COPD患者的TEE明显增高 以活动时能量消耗增加为主 与外周肌肉工作效率下降，做功增加，消耗更多能量有关,营养支持的原则 营养支持的临床应用 营养治疗的注意事项 COPD的营养支持适用于其他肺部疾病,COPD的营养支持治疗,急性加重期 ：重视能量和蛋白质的需求 目的 减轻呼吸肌负荷 缓解期 ：平衡膳食的良好饮食习惯 目的 改善远期的生活质量,营养支持的原则,急性加重期： 二高一低 高热量 适量高脂肪、高蛋白 低碳水化合物 缓解期： 食物种类的选择 补充优质蛋白 多选新鲜蔬果 控制淀粉、糖的摄入 了解润肺、益肺的食物,营养支持的临床应用,选择合理的营养支持途径 肠内营养首选（软食为主） 监测和防治并发症 副反应的监测 及时对症支持 配合其他治疗 改善通气，家庭氧疗 控制感染，合理用药 康复训练,营养治疗的注意事项,COPD营养不良患者的能量计算,公式：每日所需能量(kcal) =BEE C 1.1活动系数 C（男1.16、女1.19） 式中1.1为考虑低体重患者恢复体重所增加能量。 活动系数（卧床为1.2；轻度活动为1.3；中度活动为1.5；剧烈活动为1.75） 对急性期病人，还乘以“应激系数” 课堂练习：男，60岁，50kg，170cm，轻度活动，请计算该患者每日所需能量,蛋白质需要量,提高且适量，约15-20%； 中度：每日给予蛋白质1.0-1.5g/kg； 重度：每日给予蛋白质1.6-2.0g/kg； 适当摄入蛋白质即可缓解COPD患者负氮平衡状态及骨骼肌的损耗。 过量的蛋白质摄入，将加重低氧血症及高碳酸血症，从而增加每分钟通气量及氧的消耗。,脂肪需要量,适当提高，30-35%； 减少二氧化碳的产生 ； 注意调整脂肪酸的构成，以防止高脂血症的发生 ； 中链甘油三酯（MCT） 的利用； MCT减低蛋白质的氧化率和更新率，增加蛋白质的合成，出现节氮效应,碳水化合物需要量,适当降低，50-60%； 过高的碳水化合物摄入将引起二氧化碳累积，不利于患者脱机和血碳酸水平的降低； 过度限制可能引起酮症； 如热能摄入充分，每日摄入50-100g易消化的碳水化合物即可。,维生素和微量元素,多种均应补充； 存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏； 缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢，进一步加重呼吸肌无力； 尤其是维生素C，维生素E，磷，钙，钾等。,水,根据病情调整，防止出现体液潴留和脱水； 急性期或伴有感染时，控制液体摄入量，防止加重肺水肿； 严重感染出现脱水或呼吸机支持引起液体丢失过多，应增加液体的供给，纠正脱水现象。,小 结,营养不良是COPD独立的预后因子 COPD合并营养不良的原因是能量摄入和消耗的负平衡所致 COPD急性加重期和缓解期的营养支持各有特点 在营养支持中应注意监测并发症的发生,急性呼吸窘迫综合征(ARDS),ARDS定义 ARDS的高代谢特点 ARDS的能量需要 ARDS的营养治疗措施,ARDS定义,概念：指肺内外各种致病因素引起的失控的全身炎症反应，导致急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。 病理表现：是肺泡-毛细血管的急性损伤。 临床表现：呼吸窘迫，低氧血症，并发多脏器功能衰竭甚至死亡,ARDS的高代谢特点,1.能量的总消耗大于预计值,2.蛋白分解代谢显著增加,4.胰高血糖素水平增加,3.糖皮质激素生成增加,应激反应,ARDS的能量需要,总的能量消耗（TEE） 基础能量消耗（BEE） 进食、寒颤的产热 活动 应激反应消耗的能量 TEE=应激指数*BEE，其中应激指数在1.21.4之间,总和TEE,ARDS的营养原则,保证适当能量 最大限度保存肌肉组织 正氮平衡 维生素、无机盐、脂肪和液体,ARDS的营养治疗措施,营养组成和支持途径 推荐营养组成比例：蛋白质20%、脂肪20-30%、碳水化合物60-70% 全胃肠道外营养（TPN）应用指征：胃肠道功能紊乱,特殊营养素的补充 谷氨酰胺 是人体蛋白质与氨基酸的重要来源，是防止胃肠功能衰竭的最重要营养素 肠道粘膜细胞首先利用谷氨酰胺作为能量代谢物质 精氨酸 维持肠道粘膜正常结构、功能和代谢 -3脂肪酸 阻断炎症过程、抗感染、保护胃肠屏障,小结,ARDS的病情进展迅速，在治疗和处理各种并发症的同时，应注意纠正营养不良 营养支持时须考虑ARDS高代谢状态的特点，提供适当的营养素满足危重患者的高代谢需求 提供添加免疫营养素的营养支持可能更好地促进ARDS病情的稳定和恢复,乳糜胸,胸膜腔内积贮来自胸导管渗漏的乳糜液或淋巴液。,原因： 胸导管破裂、损伤,胸导管,主要功能是将消化道的脂肪输注到静脉 ； 是正常情况下血管的蛋白质返回血循环，和特殊情况下输送人体储存蛋白质进入血循环的主要途径； 是人体淋巴细胞再循环的主要途径，每天经胸导管返回血液中的淋巴细胞数为血循环中淋巴细胞总数的1020倍。,乳糜液主要成分,脂类 人体摄人脂肪的6070进入胸导管，包括中性脂肪、游离脂肪酸、磷脂、髓鞘磷脂、胆固醇酯等 食用油脂中绝大多数为长链脂肪酸，在小肠中，经过复杂的消化过程形成乳糜微粒，输人胸导管 总蛋白含量约为血浆蛋白的一半 含有大量具有免疫功能的淋巴细胞 糖类 含多种脂溶性维生素,乳糜胸后果,营养缺失 脱水 电解质紊乱 抗体及淋巴细胞损耗,肺组织受压 大静脉梗阻,乳糜胸的营养治疗原则,低脂、低钠、高蛋白、高碳水化合物 可用短、中链脂肪酸 补充必需脂肪酸及脂溶性维生素 重者可禁食或完全肠外营养 治疗时间可能由数周至数月不等，须定期门诊评估。,中链甘油三酯膳食,适应症：乳糜胸、乳糜尿、乳糜性腹水、高乳糜微粒血症，小肠大部切除，胆盐和胰脂酶缺乏，肠源性脂肪代谢障碍,中链甘油三酯膳食的原则和要求,MCT总能的20%， 占脂肪能量的65%； 进食慢，少食多餐，MCT制备的食物可作为加餐以避免不良反应； MCT能迅速氧化成酮体，应补充双糖，避免酮症； 采用未加油脂的食物、 MCT烹调油,中链甘油三酯膳食 可用和忌用的食物,可用：脱脂主食及点心、牛奶、羊奶，饮料，水果、蔬菜、豆制品，荤菜每日150g，蛋每周3个。椰子油、棕榈油。 忌用：全脂乳、油、肥肉等，加油脂的主食和点心。 MCT oil会软化或破坏塑料制品，用MCT制备之食物，建议用玻璃或陶瓷制品盛装。,