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常见心律失常的鉴别与处理原则,心律失常的分类,心律失常定义:心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。分类:按发生原理分为:冲动形成异常;冲动传导异常。按心率的快慢分为:快速性心律失常;缓慢性心律失常。,心律失常的分类,一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常:窦性心动过速;窦性心动过缓;窦性心律不齐;窦性停搏 (二)异位心律 被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性);逸搏心律(房性、房室交界性、室性),心律失常的分类,主动性异位心律 期前收缩(早搏): 房性、房室交界性、室性 阵发性心动过速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性 心房扑动、颤动 心室扑动、颤动,心律失常的分类,二、冲动传导异常 1、生理性:干扰及房室分离 2、病理性: 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞或室内阻滞 3、房室间传导途径异常:预激综合征,第一节 窦性心律失常,窦性心动过速 一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立,在aVR导联倒置; 2. PR间期0.120.20s; 3. P波频率大于100次/分。 二、临床意义 可见于正常人,亦可见于多种病理状态,主要处理原发病,可用受体阻滞剂减慢心率。,窦性心动过缓,一、心电图特点1. P波在I、II、aVF导联直立,在aVR导联倒置;2. PR间期0.120.20s;3. P波频率小于60次/分。 二、临床意义 可见于正常人,亦可见于多种病理状态,无症状者无需处理。,窦性停搏,一、心电图特点 较正常PP间期显著长的间期内无P波发生,长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。,二.治疗1.窦性停搏的治疗主要是针对病因治疗,积极治疗引起窦性停搏的原发病。2.对于偶发的、一过性的窦性停搏又无症状者,心率在50次/min以上的常不需做对症治疗。3.对于频发、持续时间长的窦性停搏,可试用阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物治疗。对严重病例可静脉注射阿托品0.51mg或注射山莨菪碱(654-2);或用异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖250500ml中,每分钟滴入13g。静注钙剂, 钙离子有助于恢复细胞膜的兴奋性, 尤其是对心电图P 波消失、QRS 波增宽者效果显著。4.对持久性或永久性窦性停搏者或昏厥反复发作者,应及早安置人工心脏起搏器。,第二节 房性心律失常,房性早搏一、心电图特点 1. 提前发生的P波,形态与窦性不同; 2. QRS形态与窦性时相同(无室内差异性传导时); 3. 不完全性代偿间歇。 二、临床意义 多半发生于病理状态,但一般无需特殊治疗。,房性心动过速,一、自律性房性心动过速1. 心电图特点:心房率150200bpm;P波形态与窦性不同;常伴有二度房室传导阻滞;P波之间等电位线仍然存在;刺激迷走神经不能终止;发作开始心率逐渐加速。,2. 治疗 洋地黄中毒引起者:停用洋地黄,补钾,可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。 非洋地黄引起者:减慢心室率;可用IC类或类抗心律失常药物转复心律;药物治疗无效者,可考虑射频消融。 二、折返性房性心动过速 较为少见,治疗同阵发性室上速。 三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者,也可见于洋地黄中毒。,心房扑动,一、心电图特征 1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波,(F波)其间等电位线消失,频率一般在250300bpm; 2. 心室率规则或不规则,取决于房室传导比例是否衡定; 3. QRS波群与窦性相同。,心房扑动,二、治疗 1. 原发病治疗; 2. 电复律或超速起搏; 3. 控制心室率:受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄; 4. 药物复律:注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有A、C和类。 5. 射频消融:适用于顽固性者。,心房颤动,一、临床表现 1. 症状与心室率快慢有关; 2. 体征:第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌; 3. 房颤患者心室率变规则的可能情况:恢复窦性心律;房速;房扑并有固定房室传导比例;交界性心动过速或室速;如心室率极慢并规则,可能是完全性房室传导阻滞。,心房颤动,二、心电图特点 1. P波消失,代之以f波,频率350600bpm; 2. 心室率不规则; 3. QRS形态正常。,三、治疗 1. 复律: 患者选择,需综合考虑:房颤持续时间;心房大小;病因。禁忌症:病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。 复律前的准备:经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓;华法令:前三后四,INR控制在2.03.0;肝素:紧急复律时可以应用。, 电复律:电转复推荐使用200 J或者更高;危险主要是栓塞和心律失常。 药物复律:奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、胺碘酮。,2. 窦性心律的维持 上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。 3. 控制心室率 通常情况下,当静息时心室率在60-80 bpm,中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制; 常用药物有:-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮; AFFIRM试验结果提示,控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。,4. 预防血栓栓塞 除60岁的孤立性房颤外,其他都需抗凝治疗; 华法令:安全有效,使INR保持在2.03.0; 阿斯匹林:不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。,第三节 房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩 一、心电图特点 1. 提前出现QRS及逆行P波,逆行P波可位于QRS之前,之中或之后; 2. QRS形态正常。 二、临床意义: 多无需治疗。,房室交界区逸搏与心律,一、心电图特点 1. 较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群,P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后; 2. 逸搏心律为连续交界区逸搏,频率3560bpm。 二、临床意义:一般无需治疗。,非阵发性房室交界区性心动过速,一、心电图特点 1. 逐渐开始,逐渐中止; 2. 心室率70150bpm; 3. QRS波群形态正常。 二、临床意义 主要针对病因。,阵发性室上性心动过速,一、病因 通常无器质性心脏病。 二、临床表现 三、心电图特点 1. 心率150250bpm; 2. QRS形态正常; 3. P波逆行性,常埋藏于QRS中; 4. 突发突止。,四、治疗 1. 中止发作 迷走神经刺激法; 腺苷与钙拮抗剂,首选腺苷,其次为维拉帕米,静推; 其他药物:胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等,不作为常规; 直流电复律:患者血流动力学不稳定时,首选。 2. 预防复发 首选射频消融,可以根治。,预激综合症,心房冲动提前激动心室的一部或全部,或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路,或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。,一、心电图特点 房室旁路典型表现为: 1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s; 2. 某些导联QRS波群超过0.12s,起始部分粗钝; 3. ST-T继发性改变。,四、治疗 1. 中止心动过速 可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期,使心室率加快,故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。 预激合并房颤或房扑,有血流动力学改变,应立即电复律。 2. 射频消融,第四节 室性心律失常,室性期前收缩 一、心电图特点 1. 提前出现QRS,宽大畸形,ST-T与主波方向相反; 2. 配对间期恒定; 3. 代偿间歇完全;,室性早搏 R on T现象,二、治疗 1. 无器质性心脏病 无需治疗; 2. 急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物:频发室早;多源性室早;R on T;成对或连续室早。首选药物为利多卡因,受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。 3. 慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药;受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。,室性心动过速 一、心电图特点 1. 3个或以上室早连续出现; 2. QRS波群宽大畸形,ST-T与主波方向相反; 3. 心室率100250bpm; 4. 房室分离,偶有心房夺获; 5. 突发突止; 6. 心室夺获和室性融合波。 鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。,二、治疗 1. 中止室速发作 如无血流动力学异常,可静注利多卡因或胺碘酮;如血流动力学不稳定,则首选同步直流电复律。 2. 预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外,尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。 3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗,特殊类型的室性心动过速,加速性室性自主性心律尖端扭转型室性心动过速,心室扑动与心室颤动,致命性心律失常 临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。 心电图特点: 1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM. 2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.,上图心室扑动 下图室性心动过速致心室颤动,治疗,立即心肺复苏术 电复律(非同步电复律) 药物治疗,第五节 心脏传导阻滞,房室传导阻滞 分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.,一、心电图特点 1. 一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室,但P-R间期超过0.20s。 2. 二度房室传导阻滞 I型:P-R间期进行性延长,直至一个P波不能下传心室;而相邻RR间期进行性缩短,直至一个P波不能下传心室;包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。 II型:心房冲动突然传导受阻,而PR间期不变。,3. 三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立,心房率超过心室率,QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。 二、治疗 一度与二度I型一般无需治疗,二度II型和三度者,如心室率过于缓慢,则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用,且效果不佳,故临时或永久起搏器是首选的治疗。,室内传导阻滞,一、心电图特点 1. 右束支阻滞: 完全性: QRS时限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗顿, V5V6 qRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反. 不完全性: QRS时限0.12s,
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