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第四十四章 骨折病人的护理,教学目标,识记: 列举骨折的病因、分类、病理生理、辅助检查 复述骨折的定义、临床表现、急救方法、处理原 则和护理措施 复述常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤的病 因、分类和处理原则,教学目标,理解: 对比常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤的临床 特点和护理措施 运用: 运用护理程序为骨折病人提供整体护理,主要内容,概述 常见四肢骨折 肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨 远端骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干 骨折 脊柱骨折和脊髓损伤,一、概 述,(一)定义 骨折(fracture)是指骨的完整性和连续性 中断。 (二)病因 1、创伤:直接暴力 间接暴力 积累性劳损 2、骨骼疾病:,直接暴力引起骨折,间接暴力引起骨折,(三)分类 1、根据骨折的程度和形态分类 (1)不完全性骨折 裂缝骨折、青枝骨折 (2)完全性骨折 横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离,2、根据骨折处是否与外界相通分类 (1)开放性骨折 (2)闭合性骨折 3、根据骨折端的稳定程度分类 (1)稳定性骨折 (2)不稳定性骨折,(四)移位 成角移位 侧方移位 缩短移位 分离移位 旋转移位,成角移位 侧方移位,缩短移位 分离移位 旋转移位,(五)骨折愈合 1、骨折愈合过程 血肿炎症机化期 原始骨痂形成期 骨板形成塑形期,2、临床愈合标准 (1)局部无压痛及纵向叩击痛 (2)局部无反常活动 (3) X线片显示骨折处有连续性骨痂通过,骨折线已模糊 (4)拆除外固定后,上肢能向前平举1kg重物达1分钟;下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟,且不少于30步 (5)连续观察2周骨折处不变形。 -以上5条都必须达到,3、影响愈合的因素 相关概念 延迟愈合、骨折不愈合、畸形愈合 影响因素 全身因素:年龄、营养和代谢因素、健康状况等 局部因素:骨折的类型和数量,骨折部位的血液供 应,软组织损伤程度等 治疗方法:反复多次的手法复位,骨折固定不牢, 过早和不恰当的功能锻炼等,(六)临床表现 1、全身表现 休克、发热 2、局部表现 一般表现:疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能 障碍 特有体征:畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感,3、并发症 (1)早期并发症 休克 脂肪栓塞综合征 重要内脏器官损伤 重要周围组织损伤 骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome),(2)晚期并发症 坠积性肺炎 压疮 下肢深静脉血栓形成 感染 缺血性骨坏死,缺血性肌挛缩 急性骨萎缩 关节僵硬 损伤性骨化 创伤性关节炎,前臂缺血性及挛缩后的典型畸形-爪形手,(七)辅助检查 1、实验室检查 血常规检查 血钙、血磷检查 尿常规检查 2、影像学检查 X线检查 CT和MRI检查 骨扫描,(八)处理原则 1、现场急救 用最简单有效的方法抢救生命、保护患肢并迅 速转运,2、临床处理 (1)复位 解剖复位、功能复位 手法复位、切开复位,(2)固定 外固定:小夹板、石膏绷带、外展架、 持续牵引和外固定器等 内固定:钢针、螺丝钉、接骨板、髓内 钉、加压钢板、假体、自体或 异体植骨片等 (3)功能锻炼,(九)护理措施 1、现场急救 抢救生命、包扎止血、妥善固定、迅速转运 2、非手术治疗护理/术前护理 心理护理 疼痛护理 患肢缺血护理 并发症的观察和预防,3、非手术治疗护理/术前护理 心理护理 生活护理 加强营养 外固定护理 4、术后护理(参见第四十三章骨科病人的一般护理) 5、健康教育 安全指导、功能锻炼、复查,二、常见四肢骨折,肱骨干骨折(fracture of the shaft of the humerus) (一)病因 直接暴力、间接暴力 (二)临床表现 1、症状 疼痛、肿胀、皮下瘀斑,上肢活动障碍 2、体征 畸形、反常活动、骨擦音/骨擦感 合并桡神经损伤:垂腕畸形,(三)辅助检查 X线检查 (四)处理原则 手法复位外固定 切开复位内固定 康复治疗 (五)护理措施 减轻疼痛 体位:用吊带或三角巾将患肢托起 指导功能锻炼,肱骨髁上骨折(supracondylar fracture of humerus) (一)病因与分类 1、间接暴力多见 2、根据暴力的不同和骨折移位的方向分类 伸直型骨折:多见 屈曲型骨折:少见,(二)临床表现 1、症状:疼痛、肿胀、功能障碍 2、体征 (1)畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感 (2)神经损伤表现 (3)血管损伤表现 (三)辅助检查 X线检查,(四)处理原则 手法复位外固定 切开复位内固定 康复治疗 预防和处理骨筋膜室高压、肘内翻或外翻畸形,(五)护理措施 病情观察 及时发现骨筋膜室高压 若出现“5P征”则难避免缺血性肌挛缩,体位:用吊带或三角巾将患肢托起 指导功能锻炼,前臂双骨折(fracture of the ulna and radius) (一)病因与分类 直接暴力、间接暴力、扭转暴力 (二)临床表现 1、症状:疼痛、肿胀、功能障碍 2、体征 畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感 孟氏(monteggia)骨折 盖氏(galeazzi)骨折,(三)辅助检查 X线检查 (四)处理原则 手法复位外固定 切开复位内固定,(五)护理措施 病情观察 及时发现骨筋膜室高压 体位:用吊带或三角巾将患肢托起 局部制动:防止腕关节旋前或旋后 指导功能锻炼,桡骨远端骨折(fracture of the distal radius) (一)病因与分类 1、多因间接暴力 2、根据受伤的机制分类 伸直型骨折(colles骨折) 屈曲型(smith骨折),(二)临床表现 1、症状:疼痛、肿胀、功能障碍 2、体征 畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感 伸直型骨折:“银叉”畸形、“枪刺样”畸形 屈曲型骨折:垂腕畸形,“银叉”畸形,“枪刺刀”畸形,(三)辅助检查 X线检查 伸直型骨折:骨折远端向背侧和桡侧移位 屈曲型骨折:骨折远端向掌侧和桡侧移位 (四)处理原则 手法复位外固定 切开复位内固定,(五)护理措施 病情观察 及时发现骨筋膜室高压 体位:用吊带或三角巾将患肢托起 局部制动:防止腕关节旋前或旋后 指导功能锻炼,股骨颈骨折(fracture of the femoral neck) (一)病因与分类 1、多因间接暴力 2、按骨折线部位分类 股骨头下骨折 经股骨颈骨折 股骨颈基底骨折,股骨颈骨折的分类,(一)病因与分类 1、按X线表现分类 内收骨折:Pauwels角大于50,不稳定性骨折 外展骨折: Pauwels角小于30,稳定骨折,2、按移位程度分类 采用Garden分型 (1)不完全骨折 (2)完全骨折但不移位 (3)完全骨折,部分移位且断端有接触 (4)完全移位的骨折,(二)临床表现 1、症状:疼痛、功能障碍 2、体征 内收型骨折者内收、缩短、外旋畸形 患侧大转子突出 局部压痛、纵向叩击痛,(三)辅助检查 X线检查 (四)处理原则 非手术治疗:30外展中立位皮肤牵引 手术治疗 闭合复位内固定 切开复位内固定 人工关节置换术,(五)护理措施 1、预防长期卧床并发症 2、搬运和移动 3、健康教育 (1)非手术治疗 避免患肢内收或外旋,坐起时不交叉盘腿 下肢功能锻炼 (2)内固定治疗 避免患肢内收,坐起时不交叉盘腿,(3)人工关节置换术 1)卧床期间患肢外展中立位 2)遵医嘱术后早期下床活动 3)术后3个月内避免屈髋大于90和下肢内收超过身体中线 4)避免有损人工关节的活动 5)警惕人工关节并发症:关节感染、松动、磨损、脱位等,股骨干骨折(fracture of the shaft of the femur) (一)病因与分类 1、直接暴力、间接暴力 2、根据受伤部位分类 股骨上1/3骨折 股骨中1/3骨折 股骨下1/3骨折,(二)临床表现 1、症状 疼痛、肿胀、活动障碍 2、体征 畸形、反常活动、骨擦音 失血性休克 神经、血管损伤表现,(三)辅助检查 X线检查 (四)处理原则 非手术治疗 皮牵引:3岁以下儿童垂直悬吊皮肤牵引 骨牵引:成人 手术治疗,(五)护理措施 1、病情观察 尤其警惕休克表现;下肢神经和血管损伤表现 2、牵引护理 3、指导功能锻炼,胫腓骨干骨折(fracture of the tibia and fibula) (一)病因与分类 1、直接暴力、间接暴力 2、根据骨折部位分类 胫腓骨干双骨折 单纯胫骨干骨折 单纯腓骨骨折,(二)临床表现 1、症状:疼痛、肿胀、功能障碍 2、体征 (1)畸形、反常活动 (2)其他 胫后动脉损伤、骨筋膜室高压、延迟愈 合或不愈合、腓总神经损伤、创伤性关 节炎等相应体征,(三)辅助检查 X线检查 (四)处理原则 非手术治疗 手法复位外固定、牵引复位 手术治疗 (五)护理措施 1、病情观察 牵引效果观察、及时发现并发症 2、指导功能锻炼,三、脊柱骨折和脊髓损伤,解剖生理概要 脊椎骨:分为椎体与附件 脊柱:分为前柱、中柱、后柱,脊柱骨折(fracture of the spine) (一)病因与分类 多为间接暴力,少数为直接暴力 胸腰椎骨折分类 单纯性楔形压缩性骨折、稳定性爆破型骨折、不稳定性爆破型骨折、chance骨折、屈曲-牵拉型损伤、脊柱骨折-脱位 颈椎骨折分类 屈曲型损伤、垂直压缩损伤、过伸损伤、齿状突骨折,(二)临床表现 症状:局部疼痛、腹痛腹胀 体征:局部压痛和肿胀、活动受限和脊柱畸形 (三)辅助检查 X线检查 CT检查 MRI检查,(四)处理原则 1、急救搬运:首先抢救生命 2、卧硬板床:胸腰椎单纯压缩骨折者脊柱过伸位 3、复位固定 (1)损伤较轻者 颈椎:石膏颈围固定、枕颌带牵引复位、颅骨牵引复位 腰椎:两桌法或双踝悬吊法过仰复位 (2)损伤严重者:手术治疗 4、腰背肌锻炼,(五)护理措施 1、预防压疮 定时翻身 合适的床铺 增加营养 2、脊髓损伤的观察和预防 3、指导功能锻炼 循序渐进,预防废用综合征,脊髓损伤(spinal cord injury) (一)病理 1、根据脊髓损伤的部位和程度不同 脊髓震荡(contusion of spinal cord) 脊髓挫伤 脊髓断裂 脊髓受压 马尾神经损伤(cauda equine injury) 2、脊髓休克(spinal shock),(二)临床表现 1、脊髓损伤 截瘫(paraplegia) 四肢瘫痪(quadriplegia):简称“四瘫” 脊髓半切征:又名Brown-Sequard征 2、脊髓圆锥损伤 3、马尾神经损伤,(三)辅助检查 X线检查 CT检查 MRI检查,(四)处理原则 1、固定和制动 2、减轻脊髓水肿和继发性损害 激素治疗 脱水 甲泼尼龙冲击疗法 高压氧治疗 3、手术治疗,(五)护理措施非手术治疗护理/术前护理 1、心理护理 2、甲强龙冲击疗法的护理 3、并发症的预防与护理 (1)呼吸衰竭与呼吸道感染 呼吸衰竭:因颈髓损伤后膈肌活动和呼吸道通畅 受到影响 呼吸道感染:晚期死亡常见原因 护理措施:病情观察、给氧、减轻脊髓水肿、保 持呼吸道通畅、控制感染,(2)高热(40)和低温(35 ) 因颈髓损伤后体温调节功能失调 护理措施:以物理降温和物理复温为主 (3)泌尿系统感染和结石 因病人需长期留置导尿管 护理措施:留置导尿货间歇导尿;排尿 训练;预防感染,(4)便秘 因脊髓损伤后肠道功能障碍、活动减少、 饮水减少等 护理措施:饮食调整、腹部按摩、灌肠或 缓泻剂、训练反射性排便 (5)压疮 因皮肤感觉障碍、神经营养性改变容易发生压疮 护理措施(参见脊柱骨折),(五)护理措施术后护理 1、体位 保持关节功能位 瘫痪肢体被动活动 未瘫痪肢体积极锻炼 练习使用移动工具 2、观察感觉与运动功能 3、引流管护理 4、活动 5、并发症的预防和护理,骨盆骨折,病因 多因直接暴力 分类 按骨折位置与数量分类 按暴力的方向分类,临床表现 症状 髋部肿胀、疼痛,不敢坐起或站立 低血压和休克早期表现 体征 骨盆分离试验与挤压试验阳性 肢体长度不对称 会阴部瘀斑:耻骨和坐骨骨折的特有体征 辅助检查 X线检查、CT检查,
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