帕金森病诊断与治疗,概念 病因 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 治疗,主要内容,帕金森病（Parkison disease，PD）又名震颤麻痹，是1817年Parkison首先描述，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要是黑质纹状体系统，尤其是黑质致密部多巴胺神经元变性缺失，而使多巴胺含量明显降低，而产生的一系列的临床表现：震颤、肌强直、运动迟缓症状群,概念,患病率：15-328/十万，55岁，1% 发病率：10-21/十万/年 流行特征： 男女； 白种人黄种人黑人 年龄：40-50岁40/十万；50-59岁100/十万；60-69岁250-500/十万；70岁700/十万,流行病学资料,迄今为止病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。,【病因和发病机理】,纹状体,黑质,脊髓前角,运动神经元,调节运动功能,DA,ACh,发病机制,黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失（5070）以及胶质细胞增生 路易氏（Lewy）小体：胞桨内圆形嗜酸性致密包含体，周围呈晕轮状。含大量共核蛋白 纹状体多巴胺含量显著减少（8099）。该生化异常与临床症状的严重程度成正比 进行性多巴胺神经元变性和死亡,帕金森病的病理生化改变,帕金森病病理改变,帕金森病病理并非始于黑质致密部,NEUROLOGY 2007;68:948952,Braak病理分级,期1(延髓):嗅觉障碍期2(桥脑被盖): 睡眠，头痛，运动减少，情感等期3(中脑):体温调节，认知，抑郁，背疼等期4纹状体：四主症(震颤,强直,运动迟缓,平衡障碍) 期5(新皮层): 运动波动，频发疲劳 期6(新皮层): 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状,运动症状 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势平衡障碍,非运动症状: 精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍 自主神经症状：便秘，体位性低血压，汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。 感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，RLS，嗅觉障碍,帕金森病的临床症状,静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势平衡障碍,运动症状,多数患者以震颤为首发症状。 常从一侧上肢开始，以手为显著，呈规律性的“搓丸”状动作，每秒46次，逐渐波及同侧下肢、对侧肢体、呈“N”型发展。累及下颌和颈部。活动和睡眠时消失，情绪紧张时加重。,静止性震颤,初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高。“铅管样强直”、“齿轮样强直”。,肌强直,由于肌张力升高，动作缓慢，随意运动减少。精细动作障碍，如书写不灵，写字过小。咀嚼困难、吞咽呛咳、言语低沉等。,2018年10月1日3时24分,16,运动迟缓,运动迟缓,运动迟缓（障碍） 手指精细动作困难和僵住小写症,姿势和步态异常,姿势和步态异常姿势: 站-屈曲体姿步态:早期: 下肢拖曳上肢摆动消失后期: 小步态、启动困难、慌张步态.,1 精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻 觉，淡漠，睡眠障碍2 自主神经症状：便秘，体位性低血压，汗性功能障碍，排尿障碍，流涎。3 感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，RLS，嗅觉障碍,非运动性症状,存在至少两个下列主征：静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常；但至少要包括前两项其中之一。 没有可以引起继发性帕金森病的病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。 没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。左旋多巴治疗有效,帕金森病的临床诊断标准,Hoehn-Yahr 疾病分期评分可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将Hoehn-Yahr l2.5级定义为早期，Hoehn-Yahr 35级定义为中晚期。 I 期 ： 单侧受影响 II 期 ：双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期 ：出现姿势平衡障碍 IV 期 ：日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动 V 期 ：生活完全不能自理，必须卧床,帕金森病疾病临床分期,0期 无症状 1期 单侧受累 1.5期单侧躯干受累 2期 双侧受累，无平衡障碍 2.5期轻微双侧受累，后拉试验可恢复 3期 轻中度双侧受累，某种姿势不稳，独立生活 4期 严重残疾，仍可独自行走或站立 5期 无帮助时只能坐轮椅或卧床,帕金森病的分期（中国PD指南）,Hoehn和Yahr分期-平均病程 1期：3年 2期：6年 3期：7年 4期：9年 5期：14年,特发性震颤 (继发性)帕金森综合征 帕金森叠加综合征,帕金森病 鉴别诊断,原发性震颤的鉴别,金元时代著名医学家张从正（公元11561228年）所著的儒门亲事中报道一例帕金森病患者。 1817年James Parkinson 报道6例并命名为 “shaking palsy ”-震颤麻痹，距今已经192年 帕金森病及运动障碍学组在2006年制定了首部中国帕金森病治疗指南 帕金森病及运动障碍学组于2009年完成修改与补充，中国帕金森病治疗指南（第二版）发表在2009年5月的中华神经科杂志 帕金森病及运动障碍学组于2014年完成修改与补充，中国帕金森病治疗指南（第三版）发表在2014年7月的中华神经科杂志,帕金森病及中国指南历史,治疗原则综合治疗,无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情的发展，更无法治愈。,药物治疗策略,多巴胺神经元死亡 多巴胺递质的减少 多巴胺受体刺激的减少,神经保护等,外源性补充 内源性增多,外源性受体激动剂,药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。临床上可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体(DR)激动剂等。,药物治疗,MAO-B抑制剂中的司来吉兰+维生素E(DATATOP)和雷沙吉兰(ADAGIO)临床试验可能具有延缓疾病进展的作用； DR激动剂中的普拉克索CALM-PD研究和罗匹尼罗REAL-PET研究提示其可能具有疾病修饰的作用。 大剂量(1200mg/d)辅酶Q10的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。,修饰治疗药物,用药原则: 目标：有效改善症状，提高生活质量 坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果 个体化用药：（考虑患者的年龄、就业情况、经济能力等） 尽量减少药物的副作用和并发症 撤药原则：缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴，快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症）,治疗原则用药原则,左旋多巴使用出现异动症：可发生用药后的任何时间,出现异动症病人的比率,首次出现异动症前用药时间(年),Muller T & Hock K, 2005 1900 PD pts in 7 countries,没有控制其它因素,不同发病年龄病人用药5年后运动并发症的发生率,左旋多巴疗效,药效,并发症,病程,3-5 年后进入中晚期,剂未现象,开关现象,异动症,僵住现象,DA储存,2.0,1.37,认知功能障碍,1.47,0.97,0.37,早期帕金森病患者的治疗首选药物,目前大多推崇非麦角类DAs为首选药物，尤其用于年轻患者病程初期。,晚发型或有伴智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用。,中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。,中晚期治疗,运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。,运动并发症,运动并发症治疗,症状波动的治疗,症状波动 的处理原则,运动并发症治疗,深部电刺激（DBS）,手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。 对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。 但对躯体性中轴症状，如：姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。 对患者要求：手术前患者对左旋多巴的反应、年龄、病程 费用较高：手术20万，电池5万/7年 风险性：手术靶点苍白球内侧部(GPi)、丘脑腹中间核(VIM)、丘脑底核(STN),姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。,姿势平衡障碍的治疗,精神障碍: 首先考虑依次逐渐减量或依次停药认知障碍和痴呆 石杉碱甲、多奈哌齐、利伐斯明、加兰她敏 幻觉和谵妄 氯氮平、喹硫平 抑郁 抗抑郁药物：SSRI、SNRI 指南中明确指出：DAs，尤其是普拉克索，既改善运动症状，又改善抑郁 易激惹状态 劳拉西泮和地西泮,非运动症状的治疗,自主神经功能障碍 便秘：多喝水，高纤维的食物，停抗胆碱药物，其他：乳果糖，大黄苏打片，番泻叶 尿急、尿频、急迫性尿失禁：应用外周抗胆碱药物，奥昔布宁，溴胺丙太林，莨菪碱 尿潴留：清洁导尿。前列腺增生引起，可手术治疗。逼尿肌无力：胆碱能药物（可以加重PD症状） 体位性低血压：增加盐和水的摄入，睡眠时抬高头位，可以穿弹力裤，不要快速从卧位起来；-肾上腺素能激动剂米多君,非运动症状的治疗,非运动症状的治疗,睡眠障碍 主要包括失眠(insomnia)、 不宁腿综合征(RLS)、 周期性肢动症(PLMS),2018年10月1日3时24分,46,Thanks!,