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压疮防治的护理进展,xxx科 xxx,课程内容,1、压疮的定义及危险因素 2、压疮的分期及表现 3、伤口护理的误区 4、湿性愈合理论 5、影响压疮愈合的因素 6、各期压疮的治疗 7、压疮的预防护理,一、压疮的定义,身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常的功能,而引起的组织破坏和坏死。 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义压疮:压疮是局部皮肤及/或皮下组织的损伤,通常在骨隆突外,由于受压力/压力+剪切力/摩擦力的组合而引起,很多与压疮有关或混杂的因素的重要性仍有待说明。,压疮的发生率,一般医院的发生率为2.5%-8.8% 住院老年人,发生率为10%25%,发生悲压疮的老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加6倍 ICU内压疮的发生率为14%41% 家庭长期卧床者与医院之比为9:1 压疮在老年和骨科康复领域发病率常达14%19%。 对脊髓损伤患者,压疮发生率:25%85%,其中8%与死亡有关。,压疮的危害性,肉体上:局部疼痛、感染、严重时可危及生命。 精神上:不良的情绪影响患者的进一步治疗 经济上:治疗费用增加 对医护:护理工作量增加 ,造成不和谐的医 患关系,甚至引发医疗纠纷。 对医院:住院时间延长,影响病床周转。,压疮发生的危险因素,局部性因素 全身性因素 压力 感觉/运动 摩擦力 营养 剪切力 组织灌注状态年龄体重体温大小便失禁精神心理因素,压疮的主要外在危险因素压力,压力的强度 压力持续的时间 组织的承受力,压力的强度,毛细血管闭合压力,局部长时间承受超过正常毛细血管的压力毛细血管闭合、阻止血液流动压疮。一般以30mmHg为宜。 毛细血管闭合压力与血管结构、皮下脂肪厚度、血压和健康状况有关。 当界面压力毛细血管闭合压力,经一段时间后,组织便会受损。增加身体表面面积之接触面 降低组织界面压力 人体侧卧与床形成90角时接触部位所受的压力最大 当人体与床成30角时,此处局部所受压力是该部体重的1半,压力持续时间的长短,当皮肤组织在承压9.35KPa下持续受压大于2小时就可能发生不可逆损害。 压疮不仅由短时间的高压或长时间的低压所造成,反复短时间的低压也可形成压疮,这是由于组织再灌注损伤所致。 长时间低强度压力所引起的损伤相同于短时间高强度压力。,组织的承受力,皮肤的完整性及支援架构均影响到皮肤对压力之承受及分配的能力。,压疮的危险因素剪切力,由两层相邻组织表面的滑行而产生的进行性相对移动所引起,是摩擦力与压力相加而成,与体位有密切关系。 如抬高床头时身体下滑,皮肤与床之间出现平行的摩擦力,加上皮肤垂直方向的压力,使血管发生扭曲,甚至完全关闭,导致局部组织缺血缺氧,水肿坏死。,剪切力作用于深层,引起组织的相对位移,能切断较大区域的血液供应。因此它比垂直方向的压力危害更大。 40% 压疮原因是剪切力 潜行的主因是剪切力 当床头抬高30时就会发生剪力和骶部受压,(骶部处皮肤受到重力及床单的摩擦力而形成剪切力),压疮的危险因素摩擦力,是一个物体在另一个物体表面上运动或作相对运 动趋势时,在两个接触面就会产生阻碍物体运动的 力。 人体处于不稳定的体位,持续倾滑的趋势,摩擦力 就会作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮 肤,增加对压疮的易感性。 床面皱褶不平,存有碴屑或搬动时拖、拽、扯、拉 患者,均可产生较大摩擦力。,摩擦力造成皮肤损害的特点,皮肤对抗摩擦力的能力在潮湿的状态下将急剧下降。 摩擦可使局部皮肤温度增高,温度升高1,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%,在持续压力引起组织缺氧的情况下,温度升高将更增加压疮的易发性。,压疮形成的其他外在因素潮湿和温度,可由大小便、引流液污染、出汗等引起,导致皮肤浸渍、松软,易为剪切力和摩擦力所伤。 大小便失禁:大便失禁由于有更多的细菌和毒素,比尿失禁更危险,粪便中的强酸物质侵蚀上皮表层,过多擦洗又使皮肤变干易裂,使病人易发生褥疮。体温增高:皮肤在床单上浸渍和摩擦的可能性增大,另外,体温每升高1,代谢的氧需要量增加10,温度升高将增加压疮的易发性。体温过低:机体末稍血液循环障碍,组织缺血缺氧,更易造成局部压疮。,压疮形成的内在因素,(1)营养不良,低蛋白血症,维生素C及锌缺乏,增加了压疮形成的危险性(2)贫血、肾损害、休克、心力衰竭或机械通气可能改变血流而降低皮肤对压疮形成的抵抗力,二、压疮的分期,不要忽视压疮的分期,因正确的评估对创面的转归、愈合时间 和治疗费用有一定的预测作用。 美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期: 1、怀疑深层组织损伤: 2、期: 3、期: 4、期: 5、期: 6、无法界定的阶段:,怀疑深层组织损伤,潜在的软组织受压力或剪切力的损害,局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血 的水疱,与周围的组织相比,这些区域的软组织可能 有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。,进一步描述:在肤色较深部位,深部组织损伤可能难以测出。厚壁水泡覆盖下的组织损伤情况会更严重,可能进一步发展,形成薄的焦痂覆盖,这时即使辅以最适合的治疗,病变也仍会迅速发展,暴露皮下组织,期:处于危险中,皮肤受压 血运障碍 缺氧(乳酸、CO2堆积) 皮肤表皮潮红 产生红斑在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑,但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能与周围皮肤不同。,进一步描述: 发红部位有疼痛、变硬、表面变软,现周围组织相比,皮肤发热或冰凉。 对于肤色较深的个体可能难以鉴别,但显示个体处于压疮发生的危险中。,期: 水泡期,表皮或真皮缺失,表现为无腐肉的、红色或粉红色的开放性表浅溃疡。也可表现为完整或破裂的满含血清的水泡。 进一步描述:表现为有光泽的或干燥表浅溃疡,无腐肉或瘀伤。,注意事项 此阶段不能描述为皮肤撕裂、粘胶引起的损伤、会阴部 皮炎、浸渍或表皮脱落。 如出现局部组织淤血肿胀,需考虑可能有深部组织损伤,期:浅度溃疡期,表皮或真皮全部缺失,伤口可见到皮肤脂肪组织,但尚未穿透骨骼、肌腱或肌肉层。也许有腐肉,但不遮蔽组织破损的深度。可有潜行或窦道。,期:浅度溃疡期,进一步描述:本期压疮的深度因应该部位的解剖结构不同而异。鼻樑、耳廓、枕部和足踝没有皮下组织,溃疡可以是浅表的。相反,大量脂肪积聚的部位可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接触及骨骼或肌腱。,期: 深度溃疡期,全皮层缺失,包括暴露的骨头、肌腱或肌肉,腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出現。常有潜行和窦道的存在。,期: 深度溃疡期,进一步描述: 本期压疮的深度因应该部位的解剖结构不同而异。 鼻樑,耳朵、枕部和足踝没有皮肤下组织,溃疡可以是浅层的。 第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构(例如: 筋膜、肌腱或者结缔组织),更可能导致骨髓炎。 能看见或直接地触及骨骼或肌腱。,无法界定的阶段,全皮层缺失,但溃疡基底 被黄色、棕褐色、灰色、绿 色或棕色的腐肉遮盖及/或 有棕褐色、褐色或黑色的 焦痂在溃疡底部。,无法界定的阶段,进一步描述:要直至去除足够的腐肉及或焦痂,溃疡基底的真正深度曝露之后,才能界定压疮的阶段。 踝部/足跟部的焦痂是稳定的(干燥的,粘附牢固的,完整且无红斑或波动的)可以作为身体自然的屏障,不应移除。,压疮的分期,注意:描述压疮的分期不可以逆转,三、伤口护理的误区,(一)、认为伤口不能带菌状态下愈合,常规使用伤口消毒液消毒创面,涂药水 伤口处理常用双氧水、碘酒、红药水、紫药水、黄药水,影响对伤口的正确评估。另外,消毒药水会破坏肉芽组织,减少白血球活性。 习惯选择杀菌或抑菌的消毒液清洁伤口,如碘溶液、过氧化氢溶液、新洁尔灭溶液等。消毒是可行,但要马上用生理盐水这些消毒药剂冲洗干净。,(二)、认为有伤口就必须用抗菌素预防感染,伤口涂抹抗生素药粉或药膏。 全身应用抗生素治疗 缺点: 即使是局部的抗生素药膏,也会影响伤口愈合。 重要的是用生理盐水冲洗伤口。 除非感染已发生,不然不用抗生素。,(三)、认为伤口渗液对伤口有害,必须保持伤口干燥,使伤口结痂,渗出液作用:帮助伤口愈合,因为: 防止伤口床干涸 帮助组织修复细胞移动 提供细胞代谢所需的营养 协助生长因子和免疫因子扩散 帮助分解坏死或受损组织 因此,需维持伤口恒定的温度和湿度 湿性愈合,(四)、认为频繁更换伤口敷料,才能促进伤口愈合,频繁换药,令伤口不能维持恒定的温度和温度 伤口只要保持清洁,不需要每天换药,因为换药反而使伤口易受污染。 一些湿性愈合敷料如更换太快,则未能发挥应有的作用。,(五)、伤口敷料选择不当,未能根据创面的特点及不同愈合阶段应用不同的敷料。,吸收性敷料使用不当,使用吸收性敷料时,未将伤口中清洗液及渗液抹干吸收性敷料的作用下降。 正确方法: 清洗完伤口后,用无菌干方纱彻底抹干伤口上及周围的液体,再按要求正确敷上吸收性敷料。,干棉球及引流条选用或使用不当,抹干伤口时使用干的棉球容易使棉絮遗留在伤口内,使用纱条( 尤其将纱布剪开) 填塞腔隙时容易遗留纱线在伤口内,妨碍伤口生长。 正确方法: 抹干伤口或止血时应使用完整的无菌干方纱,填塞腔隙应使用专用的引流条。,(六)、伤口分泌物培养方法不当,临床中伤口细菌培养的采样通常涂抹表面分泌物,培 养的结果不够准确。 八、 伤伤口口分分泌泌物物培培养养方方法法不不当当 正确方法: NS清洗伤口,移除表面细菌、异物和脓液; 不可用任何消毒液清洗; 不可在黑色痂皮或硬痂处取样,应取深部组织的渗液; 取样棉签不可触及伤口周围皮肤; 外口小或瘘管式伤口,取样时棉签应以旋转方式同一方向进出; 外口大且平面式伤口,取样时以“之”字形进行取样。,伤口培养的10点取样法,四、伤口的湿性愈合,炎性期:伤口收缩与止血,清除坏死组织 修复期:肉芽组织形成,上皮化 成熟期:毛细血管逐渐减少,新生纤维组织转型,湿性愈合的机制,有利于坏死织的溶解 维持伤口局部微环境的低氧状态 有利于细胞增殖分化和移行 保留渗出液内的活性物质,并促进活性物质的释放 降低感染的机会 不形成干痂,减少疤痕,避免再次机械性损伤,干性环境可延迟伤口的愈合,干性环境,粘连伤口,疼痛,结痂,频繁更换,损伤新生肉芽,五、影响压疮愈合的因素,全身性因素 年龄老化 营养缺乏 血液循环功能障碍 免疫系统受损 神经系统受损 凝血机制不全 某些药物的使用 代谢性疾病 其它:疼痛、心理因素、发热、吸烟、喝酒,五、影响压疮愈合的因素,局部性因素 伤口位置、大小、深度 伤口感染 伤口结痂、异物、坏死组织是培育细菌的温床,会阻碍伤口的愈合过程 伤口的温度和湿度 伤口基部过于干燥 伤口基部过多渗液 伤口基部及周围皮肤水肿 伤口表面有血纤维蛋白覆盖 局部血液供应状态,六、压疮的治疗,(一)、伤口评估 整体评估 1.压疮形成的原因 2.压疮的持续时间 3.影响伤口愈合的因素 局部评估 压疮的部位、损伤程度、伤口大小、有无潜行、窦道、基底组织、渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况,有无感染、疼痛等。 (二)、伤口的处理:传统换药、高压氧、理疗、局部用药、手术治疗、VAC、湿性疗法,常用伤口敷料,传统敷料:纱布、人工合成纤维、油纱敷料 现代敷料:水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、海绵类敷料、薄膜类敷料、透明薄膜类敷料、酶学清创敷料、硅凝胶敷料、亲水性纤维敷料、高渗性敷料、含炭敷料 活性敷料:抗菌敷料银离子敷料,含生长因子类敷料生物活性敷料,怀疑深层组织损伤的处理,1.解除局部压力与剪切力,减少摩擦力 2.密切观察局部皮肤的变化 3.轻揉赛肤润; 如出现水泡,按期压疮处理; 形成焦痂,按焦痂伤口处理; 出现较多坏死组织,按、期压疮处理。,
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