新生儿窒息复苏的新进展,北京大学第三医院 叶鸿瑁,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。 据世界卫生组织的统计数字表明，每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，亦即新生儿窒息导致的死亡已经占到了婴儿死亡的20%30%；,在中国，根据我国妇幼卫生监测显示： 2002年新生儿死亡率为29.2。而其中因窒息死亡的比例为20.5%。 2002年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重，新生儿窒息已成为我国5岁以下儿童第二大致死原因。,根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示：每年新增06岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%。 智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。产时窒息为致残的首位原因。,新生儿窒息复苏项目（NRP）是美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）建立的，自1987年在美国首次提出后，迅速传至全世界。 目前，它已发展为国际知名的教育项目，扩展到72个国家，不仅在发达国家，而且在发展中国家开展，明显降低了新生儿窒息的病死率和伤残率。,我国自90年代开始引进新生儿窒息复苏项目，在北京、上海等省市举办了各种类型的“新法复苏”培训班，对新法复苏的广泛应用发挥了很大的作用。,培训工作 于2004年7月2日至7月7日在北京举办了项目的国家级培训班和第一期省级培训班（20个省） 于2005年4月18至22日举办了项目的第二期省级培训班（10个省） 30个省共培训了150名省级学员，各省市的学员学成后作为师资，在各省、市、地、县一级一级办学习班，继续向下培训。,20042005培训覆盖面,全国地级市（包括直辖市、省级市、地级市）以上共333个，培训覆盖287个，占86.2%。 全国县级市374个，培训覆盖105个，占28.1%。 全国县1636个，培训覆盖332个，占20.3%。,培训教材已与国际接规，反映了国际上有关新生儿窒息复苏的新进展。现结合教材（2005年最新版）及2005年美国心脏协会制定的新生儿窒息复苏指南和有关文献将新生儿窒息复苏的进展介绍如下：,复苏项目的宗旨,为促进婴儿的安全和健康，确保每个分娩现场至少有一名受过复苏培训，掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员。,新法复苏方案,复苏步骤,快速评估,如以上5项有一项为否则进入以下 初步复苏, 2000 AAP/AHA,保温,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,早产儿的保温,极低出生体重(1500g)的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。因此有人推荐如下保温措施： 放婴儿于辐射源下同时用透明的薄塑料布覆盖，防止散热，并密切监护温度以免发生温度过高。,早产儿保温 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,早产儿的保温,其它方法：擦干及包裹，预热的床垫，增加环境温度，使婴儿皮肤贴近母亲皮肤并用毛毯覆盖等。,仰卧体位、头略后仰，鼻吸气位，颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。,建立通畅的呼吸道摆正体位,摆正体位, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,胎儿娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。,吸净口鼻粘液,羊水胎粪污染的处理,分娩前吸引 过去认为，分娩前，分娩时或复苏时的胎粪吸入可引起吸入性肺炎。过去采用的方法是胎儿头娩出后肩娩出前，即对其气道进行吸引。,羊水胎粪污染的处理,国外的多中心大样本的随机对照研究显示此方法不能减少MAS和呼吸系疾病的发生。 有一份11个医院的2514例新生儿，出生时见羊水胎粪污染，其中1263例，头娩出后，肩娩出前口咽和鼻咽部吸胎粪，1251例不吸作为对照，MAS的发生率，吸引组52例（4），非吸引组47例(4%),两组无差异。因此，现在不再推荐对羊水胎粪污染的新生儿采取头娩出后肩娩出前由新生儿口咽和鼻咽进行吸引的方法。,羊水胎粪污染的处理,分娩后吸引 过去对羊水胎粪污染的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪。 近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但“有活力”的新生儿，气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率。 “有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率100次/分。,羊水胎粪污染的处理,故对羊水胎粪污染但有活力的新生儿不再采用气管插管吸引胎粪。 对羊水胎粪污染但无活力,即：无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下，心率100次/分，但有中心性紫绀，常压给氧。 呼吸不正常（暂停或喘息），或心率100次/分，气囊面罩正压通气。,复苏程序要点,气囊面罩正压通气30秒，心率60次/分，在气囊面罩正压通气同时加胸外按压。 气囊面罩正压通气加胸外按压30秒，心率仍60次/分，加药物肾上腺素。,正压人工通气,适应征 在初步复苏后患儿有呼吸暂停或喘息，心率100次/分或常压给氧后中心性青紫持续不缓解者，给正压人工通气。,正压人工通气 给氧浓度的研究,近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。 国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和21氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。 有研究发现： 空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果，无论是短期效果还是长期预后均无明显差别； 空气复苏减少了机体的氧化应激反应，会避免由于高氧血症所造成的损害。,呼吸空气和100%氧气 动物研究,呼吸空气和100%氧气（临床研究）,有人对出生体重1000g、出生时心率100次/分的窒息儿进行多中心研究。 其中空气组210人，纯氧组221人。 结果显示： 在生后1、5min的Apgar评分和1、5、10min的心率方面无明显差异。 空气组出现首次啼哭的时间缩短（2 vs 3min）。 两组患儿HIE发病率相近（35.7 vs 37.1%），窒息相关的病死率相近（10. 0 vs 13.6%）。,呼吸空气和100%氧气,直接结果 空气组更快地开始首次呼吸及规律性呼吸5分钟心率没有差异 复苏失败比例没有差异,Ramji S等人 儿科研究 1993年；34：809 Saugstad O等人 儿科学 1998年；102（1）：e1 Vento M等人 儿科学2001年；107：642 Vento M等人 儿科杂志 2003年；142：240 Ramji S等人 印度儿科学 2003年；40：510,呼吸空气和100%氧气,不一致的意见： 也有研究对窒息新生动物给100%氧和21%氧（空气）复苏观察其血压、脑灌注并测量细胞损害的各种生物化学改变，结果不一致。有人对胎龄33周的早产儿分别给80%氧和21%氧，发现给80氧者脑血流低。也有人得出相反的结果，发现给新生动物21氧者血压和脑灌注减低。,呼吸空气和100%氧气,尚无最后结论 目前虽然许多研究发现空气复苏能获得与纯氧相同的结果，但由于现有研究的研究结果不完全一致，在病例数量和方法学方面也有一定的局限性，尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。,2005年美国新生儿复苏指南关于正压给氧浓度的意见,目前标准的复苏处理仍用100%氧。 在复苏的开始可以应用100的氧，甚至用空气，尤其是在正压通气无100%氧可用时，可考虑用空气。 对在复苏开始用空气的患儿，如经90秒复苏处理无改善，应改用100%氧。 用氧时要用脉搏氧饱和度仪监测，并注意过度用氧引起的潜在氧损伤。,正压通气设备,1 分气流充气气囊和自动充气气囊2种。 2 目前常用者为自动充气气囊。 麻醉气囊不常用。,通气频率,气囊面罩正压呼吸频率为4060次/分。,早产儿的辅助通气,动物实验证明早产儿的肺易被出生后较大的气体膨胀压损伤。对早产儿进行人工通气时应避免过大的肺膨胀压引起过大的胸壁运动,应进行压力监护。早产儿的研究证明大多数呼吸暂停的早产儿可用的开始的肺膨胀压为2025CMH2O，也有报告所需压力更低。,早产儿的辅助通气,早产儿应用正压通气时呼气末正压（PEEP或CPAP）能对抗肺损伤，改善肺顺应性和气体交换（保持功能残气量）。对复苏后有自主呼吸的早产儿持续的呼气末气道正压也是有益的。,介绍一种新的正压通气装置 T-组合复苏器（Tpiece）,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置， 优点 单手操作 预设压力控制 （预设PIP和PEEP） 可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和峰吸气压 。 可延长供气时间 （如需）,胸外按压,适应症： 100%浓度正压给氧30秒，心率仍60次/分，在进行正通气的同时进行胸外按压。 胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行因为： 正压通气是最有效的新生儿复苏的手段 胸外按压可能会对抗有效的通气。,手法,手法： 姆指法：双姆指按压其余手指围绕胸廓及支持背部。 双指法：用食、中指或中指、无名指按压，另一手支撑患儿背部。 因为姆指法比双指法能产生更高的收缩压和冠心动脉充盈压，故姆指法被推荐用于胸外按压。 但当患儿需要插脐静脉导管时为操作方便，则采用双指法进行胸外按压。,按压的位置和深度,按压的位置为胸骨的下1/3，压下深度为胸廓前后径的1/3。,呼吸配合胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。 按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压90次，人工通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次人工通气后第1次按压时呼气。,气管插管,导管放置的适应征 羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者 气囊面罩正通气无效或延长者 需要进行胸外接压者 需要气管插管给药者 特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿,器械准备,按体重计算管端至口唇的长度,气管插管长度,口腔外留4cm,故常于插管后将管剪至13cm。 或插至声带线。,气管插管管径,气管插管成功的指标,迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标 另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运动和双肺呼吸音。 呼气时气管导管内的水汽及患儿的呼出气CO2检测也是气管插管是否成功的有效指标。,气管插管的替代装置 喉面罩气道（LMAs）,喉面罩气道（LMAs）,适应症 如气囊面罩通气失败，气管插管不能进行或插管失败者可用LMA进行有效的通气。 构造 喉面罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型面罩与弯曲的气道导管连接。 使用 用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。 当面罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的面罩覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。,以下情况应给气管内插管而不应用LMA：吸引胎粪污染的羊水，需要气管内给药，同时给胸外按压，极低出生体重儿。,药物,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。 但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。少数情况下，复苏后可用碱性液，麻醉药对抗剂等。,肾上腺素,过去的指南推荐首剂量的肾上腺素通过气管内导管给予，因为建立静脉给药途径需要时间，气管内给药迅速。但动物实验显示气管内给药如发挥作用所需剂量远大于通常的推荐剂量，且有研究显示通常的推荐剂量气管内给药是无效的。,肾上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药，推荐的静脉给药剂量是每次0.010.03mg/kg。不推荐大剂量静脉给药，因为动物和人的研究发现，如静脉给药达0.030.1mg/kg可引起高血压、心肌功能减低和神经功能的恶化。 因气管内给药0.010.03mg/kg可能无效。因此，如气管内给药应增加剂量，可考虑加至0.1mg/kg，但其安全性和有效性尚未被评估。 不论何种途径给药肾上腺素的浓度应为1：10000（0.1mg/ml）。,