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小儿液体平衡的特点和 液体疗法,小儿体液代谢特点,小儿体液总量相对较多 细胞外液所占比例较大 小儿的水代谢较旺盛 小儿对水调节能力较差 体液电解质组成特点,一、各年龄期体液的分布(占体重的%),二、水分需求量大 调节功能差,易发生水代谢紊乱,处于较快生长发育期,每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长。 消化道液体交换快 水代谢旺盛:婴儿占总液量的1/2;而成人则为1/7。 不显性失水相对多:约为成人的2倍 水代谢调节功能较差:肾、肺。,三、小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液: Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液: K+、Mg、Hpo4= 蛋白质,新生儿特点:1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高;血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。2、新生儿生后数天排H+能力差,易出现酸中毒。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,一 水代谢紊乱脱水 定义:,指体液总量尤其细胞外液量的减少。,1、 脱水程度:,根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度。,脱水程度的判断,精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹眼泪 有 减少 无口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干皮肤弹性 好 差 极差尿量 稍减少 明显减少 无尿肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿(厥冷)血 压 正常 基本正常 下降,脱水程度 轻度 中度 重度体液丢失 10% 占体重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120,脱水程度的判断,临床症状和体征而不是体重减少的程度,精神、前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等,Dehydration,2、 脱水性质:指体液渗透压的改变。,低渗 高渗 等渗,其中以等渗最多见,脱水性质的判断,脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性 水与钠丢 钠水 钠=水 钠150 病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水无水移动 临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴烦躁、惊厥 原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑营养不良 部分轮状伴腹泻 病毒肠炎,二、电解质紊乱,1.低钾血症:原因:临床表现:,血清钾低于3.5mmol/L,(1)钾摄入不足 (2)钾丢失过多 (3)钾向细胞内转移,(1)神经肌肉兴奋性降低:心肌、骨骼肌、平滑肌 (2)心电图异常:出现U波 (3)泌尿系统:浓缩差、反常性酸性尿 (4)胰岛素分泌受抑、糖原合成障碍 血糖升高,2. 低钙血症:血离子钙1.0 mmol/L 低镁血症:血镁0.74 mmol/L 原因:临床表现:,(1)进食少,吸收下降 (2)大量从消化道中排出 (3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后,离子钙下降 (4)原有佝偻病或营养不良者,神经、肌肉兴奋性增高,三、酸碱失衡,代谢性酸中毒 原因:临床表现:实验室检查:,(1)细胞外液酸的产生过多 (2)细胞外液HCO3-的丢失,精神萎靡、嗜睡, 呼吸加深、 加快,口唇樱红, 腹痛、呕吐 呼出气体可有酮味,血气分析PH值、HCO3-均降低 CO2-CP降低,液体疗法 Fluid Therapy,目的:,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,途径:,口服,静脉,一、口服补液盐(oral rehydration salts,ORS),适应症配方口服量的计算张力:,氯化钠:3.5g(2.6g) 碳酸氢钠(枸橼酸钠):2.5g (2.9g) 氯化钾:1.5g 葡萄糖:20g(13.5g) 水: 1000ml,1)预防脱水 2)轻、中度脱水,无呕吐者,预防脱水 轻度脱水 中度脱水 2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg 自由饮用 812h小时 812h小时,2/3张液体(低渗),ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,ORS特性,优点:渗透压接近血浆Na+ 、K+ 、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量方便枸橼酸钠纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点:液体张力较高(2/3张)不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言,Na+的浓度较高,二、静脉补液,适应症,1)中度以上脱水 2)呕吐频繁者,液体的渗透压与张力,渗透压 张力等张液:,=,张力,溶质对水的吸引能力,溶液在体内维持渗透压的能力,渗透压 血浆渗透压正常值,没有单位但却能够反映物质浓度,溶液的渗透压接近血浆,(280320 mOsm/),一般情况下,张力与渗透压相等5%GS 等渗 10%GS 高渗 但由于Glucose在体内很快被氧化成H2O和CO2,而不能维持渗透压,故是无张力的溶液。,液体疗法常用溶液,非电解质溶液:电解质溶液:,0.9%氯化钠 1.4% NaHCO3 1.87%乳酸钠,钠和氯量各为154mmol/L, 血浆钠浓度142mmol/L, 血氯浓度103mmol/L 临床常 钠与氯之比为3:2,10%NaCl 11.11张5% NaHCO3 3.5张 10%KCl 8.9张,5%葡萄糖 10%葡萄糖,等渗 无张力,高渗 无张力,等张液 常用电解质液,常用的几种不同张力液体的配制,液体疗法基本原则,三定原则 补液总量补液种类补液速度四句话 先快后慢,先盐后糖 ,见尿补钾,见惊补钙。,1)累积损失量:发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 2)继续损失量:治疗中继续丧失的水分和电解质 3)生理需要量:维持基本生理机能所必需的水分和电解质液体的量、成分及完成时间,第一个24小时计划,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml/kg) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量:是由于腹泻呕吐丢失量,据此判断脱水程度 约为总量的1/2; 维持补液阶段:脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量约为总量的1/2,三定原则 “一”定补液量,三定原则“二”定补液种类,累积损失量继续损失量 生理需要量,等渗:,低渗:,高渗:,暂难明确性质的,先按等渗脱水处理,2 :3 :1溶液(1/2张),4 :3 :2溶液(2/3张),2 :6 :1溶液(1/3张),腹泻 1/3-1/2张,1/4-1/5张溶液,脱水性质,三定原则“三”定补液速度,轻中度脱水重度脱水,第一步:补充累积损失量(总量/2) 8-12小时内8-10ml/kg/h,第二步:维持补液(继续损失+生理需要)(总量/2)12-16小时内,5ml/kg/h,第二步:补充累积损失量 (总量/2扩容量),余同上,第一步:扩容阶段 2:1等张含钠液 20ml/kg总量不超过 300ml, 30-60分钟内滴完,第三步:维持补液 (总量/2) 同上,注意:扩容一定要及时足量 特别是伴有休克的小儿 扩容是液体治疗的关键 第一步不成功,补液方案全盘皆输。 2:1溶液是经典扩容液 1020ml/kg是标准量 20ml/kg.h是速度 0.51小时扩容成功是生命关键,扩容成功指标,一次扩容不成功 再次评估后再次扩容 为了一个目标 扩容成功,面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、 皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、 出现小便、血压上升。,第二天的补液,补充继续损失量和生理需要量,三、纠正酸中毒,轻症: 中、重症:,病因处理,可以不另行补碱,补碱的mmol=(-BE)*0.3*W(kg)5%SB 1ml=0.6mmol 即5%SB(ml)=(-BE)*0.5*W(kg),配成1.4% 先给予半量, 待查血气分析后再作余量的定夺,没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重, 给予5%SB 35ml/kg,一、时机 二、浓度 三、速度,10%kcl 1ml=1.34mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl,四、纠正低血钾,见尿补钾即有尿或来院前6h内有尿,就开始补钾, 0.3%,不可静脉推注,注入速度过快可发生心肌抑制而死亡 氯化钾进入血液,须经15h左右方可建立细胞内外平衡,缓慢滴注 0.3mmol/kg*h,四、总量 五、时间:六、疗程:,补钾总量婴儿34mmol/kg*d(0.20.3g./kg*d)儿童23mmol/kg.d(0.150.2g/kg.d) 尽量口服,8小时,补钾应持续46天,不需静脉者可改用口服补充,原则:方法:,五、纠正低钙血症、低镁血症,见惊补钙,必要时补镁,10葡萄糖酸钙10ml 加糖水 iv缓推 25硫酸镁 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h,注意: 心率HR:低于80次/分,停用! 不要漏到血管外! 与洋地黄间隔使用! 不能皮下或肌肉注射!,儿科几种液体的简易配置方法,休息一会儿,患儿 女 1岁 吐泻3天,尿少1天,3天前患儿始流涕,低热T37.5,继之呕吐,量少,为胃内容物,腹泻10次/日,为黄色蛋花汤样或稀水样,量多,无脓血。1天前吐泻加重,出现尿少,色黄,急入我院。,PE: T38 ,P130次/分,R32次/分,Bp 60/40mmHg。精神极差,皮肤粘膜极干,前囟眼窝深陷,口唇樱红,咽不红,颈软,呼吸深快,双肺呼吸音清,心率130次/分,律齐,心音可,腹胀,肠鸣音弱,四肢肌张力下降,末端发凉皮肤花纹,,血常规:WBC 8109/L, N 0.4,L 0.6 粪常规:黄色,糊状,WBC0-2/HP 电解质:Na 136 mmol/LK 3.6 mmol/L 血气分析:PH 7.32 PCO2 20.7 PO2 96 BE -5.0,诊断:,急性腹泻病,轮转病毒性肠炎-秋冬季 产毒性大肠杆菌性性肠炎-夏季,伴重度等渗性脱水,根据病史,眼凹,皮肤弹性、循环情况、尿量,
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