心脏检查,教学内容,心脏视诊心脏触诊心脏叩诊心脏听诊,教学目的与要求：,1. 掌握第1、2心音产生机理、鉴别。了解其增强、减弱的意义 3. 熟悉杂音、猫喘的产生机理、临床意义。掌握杂音的听诊要点。 4. 熟悉常见心律失常和心包摩擦音的听诊特点。 5. 正确测量血压，了解其变化的临床意义。 6. 比较准确地叩出心界。,心脏视诊内容,心前区外形 正常心尖搏动 异常心尖搏动 心前区异常搏动,心前区外形,心前区隆起特点 骨骼突起 提示 先天性心脏病 心前区饱满特点 肋间软组织外突提示 大量心包积液,正常心尖搏动,心尖搏动位置 第5肋间左锁骨中线内0.51cm 心尖搏动范围 22.5cm 心尖搏动方向 收缩时向外搏动 心尖搏动意义 提示心尖位置代表收缩期提示心脏大小收缩强度,异常心尖搏动,位置改变向左或左下移位心脏扩大 向上或其他方向胸腹影响心脏 范围强度搏动增强范围扩大收缩增强搏动减弱范围弥散收缩无力 传导受阻 方向改变负性心尖搏动心包粘连,心前区异常搏动,胸骨左缘第 2 肋间肺动脉高压 青年人 胸骨右缘第 2 肋间 升主动脉瘤 胸骨左缘3、4肋间 右心室肥大 剑突下右心室肥大 腹主动脉瘤,心脏触诊内容,心尖搏动apical impulse 震颤 thrill 心包摩擦感 pericardialfriction rub,心尖搏动,心尖搏动,临床意义 证实视诊所见的异常搏动检查不能视到的心尖搏动 增强机制 心脏收缩加强特点 搏动有力 范围大意义 左室肥大（抬举性心脏搏动） 减弱机制 心肌收缩无力 传导受阻特点 搏动无力 范围小意义 心力衰竭或心包积液 肺气肿,震颤,产生机制 血流旋涡引起低频较强震动 提示病变 瓣膜狭窄 异常通道 影响因素 狭窄程度 血流速度 触诊特点 手感觉到的细微颤动 又称猫喘 注意要点 出现部位（提示病变部位）出现时期（提示病变性质）,触及震颤的临床意义,收缩期 胸骨右缘第 2 肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第 2 肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第 2 肋间动脉导管未闭,房间隔连续性中断,房水平左向右分流,动脉导管未闭,嵴下型室间隔缺损,心包摩擦感,机制 心包表面粗糙 部位 胸骨左缘第 4 肋间 特点 如皮革相互摩擦的感觉与心跳一致 屏气时不消失坐位前倾呼气末明显 意义 提示心包炎,心脏叩诊内容,心界叩诊方法 正常心脏浊音界 异常心脏浊音界,心界叩诊方法（矢状叩诊）,体位 仰卧位板指与肋间平行坐位板指与心缘平行顺序 先左后右 自下而上 由外向内力量 适中轻叩 叩出相对浊音界 心左界 心尖搏动最强点外侧 23cm 处开始 心右界 肝上界上一肋间开始测量 各肋间浊音界距前正中线的垂直距离,心界叩诊正常心浊音界,右 cm 肋间 左 cm2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9 左锁骨中线距前正中线 8-10 cm,心界叩诊心浊音界异常,心脏改变 左室扩大靴形心左房扩大梨形心双室扩大普大心右室扩大向左、向两侧扩大心包积液烧瓶心 胸肺疾病 胸腔积液或肺实变叩不出肺气肿心浊音界缩小 腹部疾病 膈升高横位心,右心室增大,显著增大时，心界向左右扩大 向左增大为主，但不向下扩大 常见于肺心、二狭,靴形心（主动脉型心）,机制 左室扩大 特点心左界向左下扩大心腰加深 病因主动脉瓣关闭不全高血压心脏病,靴形心,梨形心（二尖瓣型心）,机制 左心房及肺动脉扩大 特点 胸骨左缘第 2、3 肋间心浊音界向外扩大心腰饱满或膨出 病因二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄 二尖瓣增厚、粘连、瓣口面积减小,二尖瓣狭窄 左房、右室增大,梨形心,普大心（双心室扩大）,机制 左右心室扩大 特点心浊音界向双侧扩大左界向下扩大 病因扩张型心肌病克山病 重症心肌炎全心衰竭,普大心并肺间质纤维化,普大心,烧瓶心,机制 大量心包积液 特点坐位时心浊音界呈三角形仰卧位心底部浊音区增宽,心脏听诊内容,听诊部位 听诊内容心率心律心音额外心音心脏杂音心包摩擦音,心脏听诊部位及顺序,瓣膜听诊区二尖瓣听诊区 心尖部心尖搏动最强点肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第 2 肋间主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第 2 肋间第 2 听诊区 胸骨左缘第 3 肋间三尖瓣听诊区 胸骨左缘4、5肋间 听诊顺序二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣主动脉瓣第2听诊区三尖瓣,心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音,心脏听诊内容,心率,成人心率 60l00次min， 儿童多在 100 次min以上。窦性心动过速窦性心率成人超过100次min，婴儿超过150次min，窦性心动过缓 心率低于60次min。,心律,正常心律：正常成人心律规整呼吸性窦性心律不齐（吸快呼慢）一般无临床意义。,心律失常 过早搏动,听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心 跳，其后有较长间歇（代偿间歇） 分 类：房性、室性、交界性 临床意义：见于正常人与器质性心脏病,室性早搏,心律失常 心房颤动,听诊特点：1、心跳节律不一2、心音强弱不一3、心率脉率不一(脉搏短绌),心音: 正常心音 心音改变 额外心音,正常心音有4个 :第1心音(S1) 第2心音(S2)第3心音(S3) 第4心音(S4),第一心音（S1）,出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始心室收缩，二、三尖瓣突然关闭室壁和大血管壁的振动半月瓣的开放 心室肌收缩,S1听诊特点：,心尖部听诊最清楚 音调较低(5558Hz)，性质较钝 历时较长(持续约0.1s) 与心尖搏动同时出现,第二心音（S2）,出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动 房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动,S2听诊特点：,心底部听诊最清楚音调较高(62Hz)，性质较S1清脆历时较短(0.08s)在心尖搏动之后出现S2有两个主要成分，即A2 和 P2正常青年人 P2 A2正常中年人 P2 = A2正常老年人 P2 A2,S1 与 S2 的鉴别,S1 S2 最响部位 心尖区 心底部 声音强度 响 弱 S1和S2间距离 较短 较长 与心尖搏动关系 一致 不一致,第三心音（S3）,出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，振动室壁。,心尖部及其内上方听诊较清晰S2之后0.12一0.18s。音调低(50Hz) 、强度弱，持续时间短(0.04s)仰卧位或左侧卧位清晰,S3 听诊特点：,第四心音（S4）,产生机理：出现在舒张晚期， 与心房收缩有关。 听诊特点：出现在心尖部及其内侧在S1之前约0.1s,低调沉浊,心音改变,心音强度改变 心音增强 心音减弱 心音性质改变 钟摆律 胎心律 心音分裂 第1心音分裂 第2心音分裂,心音强度影响因素,心音产生心尖部瓣膜（弹性 位置 活动度）压力上升速度（心室充盈度）（心肌收缩力）心底部瓣膜（弹性）动脉内压力 （心室收缩力）（动脉壁弹性）心音传导传导距离心包 肺脏 胸壁厚度,心音强度改变 S1强度改变,影响因素 心肌收缩力心室充盈度房室瓣位置瓣膜结构、弹性,1.二尖瓣狭窄：机制：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。2. P-R间期缩短3.心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进)4.完全房室传导阻滞（大炮音）,S1增强：,S1减弱：1. 二尖瓣关闭不全2. 心室肌受损3. P-R 间期延长4. 心肌病变，心室收缩减弱S1强弱不等：1. 心房颤动2. 室性心动过速3. 完全性房室传导阻滞 (大炮音),主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄(中重度),主动脉瓣口收缩期血流速度增高，最高流速5.0m/s，PGr100mmHg，平均压差66mmHg。,S2 强度改变：,影响因素主、肺动脉内压力半月瓣的完整性和弹性,A2增强：由于主动脉内压力增高所致。主要见于高血压、主动脉粥样硬化。 A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。见于AS、AI、主动脉瓣粘连或钙化。 P2增强：由于肺动脉内压增高所致。见于MS、MI、左心衰竭。左至右分流的先心病 P2减弱：由于肺动脉内压力降低所致。主要见于PS、PI等。,S2强度改变：,S1 与 S2 强度同时改变,同时增强心肌收缩增强 心脏活动增强 传导加强同时减弱心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病）休克传导受阻 心包积液 肺气肿胸壁增厚,运动、回声异常,形态异常,典型超声表现： 全心增大，左室为主 室壁运动普遍减低 心功能降低 常继发二尖瓣、三尖瓣反流,1. 扩张型心肌病（DCM）,扩张性心肌病,心音性质改变,钟摆律、胎心律：主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。如钟摆律时心率超过120次/分钟，类似于胎儿心音，又称胎心律。,心音分裂第 1 心音分裂,听诊部位 心尖部 机制 三尖瓣关闭明显延迟病因 右束支传导阻滞肺动脉高压 右心功能不全,心音分裂第 2 心音分裂,部位 心底部 机制 主动脉瓣与肺动脉瓣关闭不同步瓣膜关闭提前或延迟呼吸影响 吸气相回右心血量增加呼气相回左心血量增加 类型 顺分裂 逆分裂 固定分裂,心音分裂 第2心音分裂的临床类型,顺分裂（吸气相分裂明显）生理分裂 吸气相回右心血量增加通常分裂 主动脉瓣关闭提前二尖瓣关闭不全室间隔缺损肺动脉瓣关闭延迟肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄 右束支阻滞,心音分裂 第2心音分裂的临床类型,逆分裂（呼气相分裂明显）反常分裂主动脉瓣关闭明显延迟左束支阻滞主动脉瓣狭窄 固定分裂（不受呼吸影响）肺动脉瓣关闭延迟房间隔缺损左向右分流缺损处血流缓冲呼吸影响,额外心音（三音律 四音律）,收缩期 systolic喷射音 ejection sounds喀喇音 clicks 舒张期 diastolic奔马律 gallop rhythm开瓣音 opening snap 心包叩击音 pericardial knock,收缩期额外心音喷射音,喷射音（收缩早期）机制 动脉干扩张 压力增高射血时管壁振动动脉狭窄瓣膜尚好射血时瓣膜振动部位 心底部分类 主动脉喷射音 肺动脉喷射音特点 出现时间紧跟第 1 心音之后音调高而清脆 时间短促,收缩期额外心音喀喇音,喀喇音（收缩中晚期）机制 二尖瓣脱垂腱索突然拉紧产生振动部位 心尖部特点 出现时间距第 1 心音较长音调高 较强且较短促,舒张期额外心音奔马律,机制 心肌严重受损 室壁顺应性差心室或心房壁产生振动分类 舒张早期奔马律（室性奔马律）舒张晚期奔马律（房性奔马律）四音律重叠奔马律,舒张早期奔马律,机制 病理性第3心音血流冲击受损心室壁产生振动 别名 第3心音奔马律 室性奔马律 特点 出现在舒张早期音调较低 强度较弱 左室奔马律 心尖部最清楚 呼气末明显 右室奔马律 胸骨下端左缘 吸气末明显,舒张早期奔马律与 生理性第3心音的区分,舒张早期奔马律严重器质性心脏病人心率常超过100次/分不受体位影响距S2较远 声音较响三个心音间隔相似,