妇产科护理学,第七章 异常妊娠孕妇的护理,第一节 妊娠早期出血性疾病的护理,学习目标： 1掌握流产的定义、分型及临床表现、护理诊断及护理措施，掌握异位妊娠的定义、临床表现、护理诊断及护理措施。 2熟悉流产、异位妊娠的病因、病理、实验室及辅助检查方法、治疗要点。 3了解流产、异位妊娠的护理目标及护理评价。 4培养学生具有关心、体贴爱护患者的人文精神及科学认真的学习态度。,一、自然流产,妊娠不足28周而终止，胎儿体重不足1000g者，称为流产（abortion）。,依据时间,依据方式,人工流产,自然流产：约占10%15%,早期流产：12周多见晚期流产：1227周,（一）病因,1胚胎因素 染色体异常是导致早期流产的主要原因。 2母体因素 全身性疾病慢性疾病内分泌失调（如黄体功能不足）生殖系统疾病（如子宫畸形、宫颈内口松弛）不良习惯（如抽烟、酗酒、吸毒） 3环境因素 接触过多有害的化学因素、物理因素（如放射性因素、高温、噪声）。,（二）病理,妊娠前8周，发育中的胎盘绒毛与子宫蜕膜连接不紧密，妊娠物多能完全排出，出血量一般不多； 妊娠8周12周，胎盘未完全形成，但胎盘绒毛发育茂盛，流产时妊娠物往往不能完全从子宫壁剥离排出，出血较多； 妊娠12周以后，胎盘已完全形成，流产时是先腹痛，然后排出胎儿、胎盘，出血较少。,（三）临床类型,1先兆流产（threatened abortion） 指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。 2难免流产（inevitable abortion） 指流产已不可避免。 3不全流产（incomplete abortion） 指部分妊娠物已排出，部分仍残留于宫腔内或堵塞于宫颈口。 4完全流产（complete abortion） 指妊娠物已全部排出。,常见流产类型的一般发展过程如下：,先兆流产,继续妊娠,难免流产,不全流产,完全流产,另外类型流产： 1稽留流产（missed abortion） 指胚胎或胎儿已死亡未及时自然排出者。 2习惯性流产（habitual abortion） 指连续自然流产3次或以上者。,【护理评估】,（一）健康史详细询问停经史、早孕反应情况。还应全面了解妊娠期间有无全身性疾病、内分泌功能失调、生殖系统疾病及有无接触有害物质等。,（二）临床表现,1症状 主要表现为阴道流血和腹痛。不同流产类型，其阴道流血及腹痛表现也不相同。2体征 出血量多者呈贫血貌，不全流产患者可出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克征象。3. 妇科检查 阴道内有无组织物排出，堵塞宫颈口，宫颈是否扩张，子宫大小是否与妊娠周数相符，有无压痛等。,1.先兆流产,2.难免流产,3.不全流产,稽留流产,【鉴别要点】,（三）实验室及其他辅助检查 常用检查为血常规、妊娠试验、孕激素测定及B超检查。若为稽留流产，还需测定出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等。,（四）心理-社会状况 因为阴道流血、腹痛，孕妇往往表现出焦虑不安，同时对胎儿的安危担忧，可表现出伤心、忧郁和烦躁不安等。,（五）处理要点 根据不同流产类型进行不同处理。先兆流产及习惯性流产行保胎治疗，其他类型流产均应行清宫术，及时排出宫腔内容物。若流产合并大出血或感染时应积极抗休克或抗感染治疗。,1组织灌注无效 与阴道流血过多引起全身脏器缺血有关。 2有感染的危险 与阴道出血时间长、宫腔内有残留组织或 行宫腔内手术操作有关。 3焦虑 与担心失去胎儿等因素有关。,【常见护理诊断/问题】,【护理目标】,1患者出血得到及时控制，生命体征平稳。2无感染征象发生或感染被及时发现和控制，体温及血象正常。3能叙述流产的相关知识，焦虑有所缓解。,【护理措施】,（一）控制出血，防治休克 1先兆流产孕妇，应绝对卧床，避免刺激，禁止性生活等。 2大出血伴休克时，取中凹卧位，吸氧，保暖，测生命体征，肌注缩宫素，建立静脉通道，做好输血输液的准备。 3做好术前准备，术中、术后密切观察患者生命体征、阴道流血量及子宫收缩情况，组织物送病理检查。,1监测患者体温、血象，观察阴道流血及分泌物的性质、颜色、气味等，并遵医嘱给予抗生素治疗。 2严格遵守无菌操作流程。 3流产合并感染者取半卧位以防感染扩散，并注意床边隔离，遵医嘱给予抗生素控制感染。 4每天2次会阴擦洗，每次大小便后及时清洗会阴，并指导患者使用消毒会阴垫，保持会阴部清洁干燥。,（二）预防感染,（三）减轻焦虑由于失去胎儿，患者往往会出现悲观等情绪，护士应给予同情和理解，帮助患者及家属接受现实，顺利渡过悲伤期。此外，护士还应向他们解释流产的相关知识，使患者积极配合治疗，为再次妊娠做好准备。,1加强营养，预防贫血，增强机体抵抗力。注意卫生，禁性生活1个月。 2加强知识宣教，指导再次妊娠。早期妊娠应注意避免性生活及重体力劳动，防止流产发生。 3先兆流产者应告知绝对卧床休息，若阴道流血增多，腹痛加重，应及时到医院就诊。 4有习惯性流产史的孕妇再次妊娠时应卧床休息，加强营养，禁止性生活等。保胎时间应超过以往流产的妊娠月份。,（四）健康指导,【护理评价】,1患者出血是否得到控制，生命体征是否正常。 2有无感染发生，或感染是否得到控制。 3焦虑是否缓解。,先兆流产,习惯性流产,【总结】,案例导入：,王女士，27岁，因“停经48天，左下腹撕裂样疼痛半小时”入院。患者平素月经规则，半小时前因无明显诱因出现左下腹撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐。既往有慢性盆腔炎。BP 80/50mmHg。患者呈贫血貌，面色苍白、四肢厥冷。全腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：宫颈举痛及摇摆痛，后穹隆饱满、有触痛。左附件区可触及明显肿块。您认为该患者目前最主要的护理诊断/问题是什么？如需要确诊应再行何种检查？应该如何护理该患者？,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,二、异位妊娠,受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为 异位妊娠。是妇产科常见急腹症之一，如不及时诊断和处理，可危及生命。 根据受精卵着床部位不 同分为输卵管妊娠、卵 巢妊娠、腹腔妊娠、宫 颈妊娠及子宫残角妊娠 等。,根据受精卵着床部位不同分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。,异位妊娠,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。,输卵管,胎儿,受精卵不能及时被输送到宫腔。,最常见的是输卵管炎症,管腔变窄、堵塞、纤毛受损、 蠕动受限，输卵管运行受阻。,输卵管周围肿瘤、受精卵游走、输卵管绝育术后再通、宫内节育器避孕失败、辅助生殖技术等。,其他还有：,致病因素,第二节异位妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,由于输卵管管腔狭小，管壁薄，不能适应胚胎的生长发育，因此当输卵管妊娠到一定时期可发生流产或破裂，从而引起腹腔内出血，严重者可发生大出血使病人陷入休克。,病理转归,1、输卵管妊娠流产,输卵管妊娠,2、输卵管妊娠破裂,病理转归,输卵管妊娠,游离胎儿图,宫外孕破裂后游离在腹腔内的胎儿,3陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂后，血肿机化变硬并与周围组织粘连形成包块，临床上称为陈旧性宫外孕。 4继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，多数胚胎会死亡。偶有存活者，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,【护理评估】,（一）健康史询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输 卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器， 有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发 输卵管妊娠的高危因素。,（二）身体状况输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异常征象，其表现同一般妊娠。,1症状（1）停经：多数患者有68周停经史。（2）腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。 在输卵管妊娠发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。 输卵管妊娠发生流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心、呕吐。随后血液由局部流向全腹，疼痛亦遍及全腹。 当积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀感。,（二）临床表现,（3）阴道流血：胚胎死亡后，常出现暗红色或深褐色阴道流血，量少呈点滴状，一般不超过月经量。由于内分泌影响，子宫内膜出现蜕膜化，胚胎死亡后，子宫蜕膜剥离，也可伴有内膜碎片或蜕膜管型排出。 （4）晕厥与休克：由于急性大出血及剧烈腹痛，可引起晕厥或休克。内出血愈多愈急，症状出现也愈迅速愈严重，但与阴道流血量不成比例。,2体征 （1）全身情况：患者呈贫血貌。腹腔出血量大时，甚至出现面色苍白、脉搏细速，血压下降等休克体征。,（2）腹部检查：下腹部尤其是患侧有明显的压痛、反跳痛，出血较多时，叩诊有移动性浊音。,（3）盆腔检查： 阴道后穹隆饱满，有触痛；出现宫颈举痛或摇摆痛，为输卵管妊娠的主要体征之一。 内出血较多时，子宫有漂浮感。 子宫一侧或后方可触及边界不清、大小不一、触痛明显的包块。,（三）实验室及其他辅助检查 1妊娠试验 血-HCG是诊断早期异位妊娠的 重要方法，其体内HCG水平比宫内妊娠低。 2阴道后穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法。 若抽出暗红色不凝固血液，说明腹腔存在内出血。,3B超检查 宫腔内空虚，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，如包块内见有胚囊或胎心搏动，则可确诊。,4子宫内膜病理检查 仅适用于阴道流血较多的患者，排除同时合并宫内妊娠流产。 将宫腔刮出物送检，仅见蜕膜组织不见绒毛，有助于异位妊娠的诊断。 5腹腔镜检查 目前视为异位妊娠诊断的金标准，适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期。已有大量腹腔内出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。,（四）心理-社会状况因大出血和剧烈疼痛，孕妇及家属出现恐惧、焦虑；又因失去胎儿孕妇表现为自责、悲伤、忧郁，并担心未来的受孕能力，可出现自尊紊乱。,（五）治疗要点 治疗原则以手术治疗为主。 1手术治疗 适用于异位妊娠流产或破裂后出血多，症状重，伴休克的患者。在防治休克的同时进行腹腔探查。 2非手术治疗 适用于异位妊娠流产或破裂之前出血量少、症状轻的患者。,1组织灌注量改变 与输卵管妊娠流产或破裂引起大出血有关。 2潜在并发症 出血性休克。 3有感染的危险 与大量出血引起机体抵抗力下降 及手术操作有关。 4恐惧 与担心手术失败、生命安危有关。 5预感性悲哀 与即将失去胎儿及切除输卵管有关。,【常见护理诊断/问题】,【护理目标 】,1患者出血得到及时控制，不发生休克或休克得到及时处理和护理。 2出血能被及时控制，无感染征象发生。 3能说出异位妊娠的相关知识，恐惧及悲哀感有所缓解。,【护理措施 】,（一）减少出血，防治失血性休克 1有内出血患者立即取中凹卧位，吸氧，保暖。 2建立两条静脉通道，做配血交叉试验，按医嘱输血、输液，补充血容量。 3监测病情：严密监测生命体征，每10分钟15分钟测1次并记录。监测孕妇尿量，观察阴道流血的量、色、性状及腹痛的部位、性质、伴随症状。 4立即做好术前准备，如备皮、留置导尿、过敏试验及术前用药等。术后严密观察生命体征，注意阴道流血及子宫收缩情况。,1密切观察生命体征，尤其是体温的变化，发现异常及时通知医生。 2保持外阴的清洁卫生，每天2次会阴擦洗，每次大小便后及时清洗会阴。 3遵医嘱应用抗生素预防感染。 4术后注意观察体温及腹部伤口情况。复查血象，及时发现感染征象。,（二）预防感染,鼓励患者说出心理感受，同时向患者介绍治疗方法的必要性及可行性，并告知疾病的预后，消除患者的恐惧及悲哀心理，使其积极配合治疗和护理。允许家属陪伴，提供心理支持。,（三）心理护理,（四）健康指导,1指导育龄期女性做好保健工作，防止发生盆腔感染。若发生盆腔炎后，应及时彻底治疗。 2指导患者加强营养，注意休息。保持良好的卫生习惯，禁止性生活1个月。采取有效的避孕措施，制定家庭护理计划。 3输卵管妊娠中约有10的再发率和5060的不孕率，患者下次妊娠应排除异位妊娠，若发现异常应及时处理。,