类癌,肿瘤二科 张钰,一 概述,类癌（carcinoid）又称类癌瘤（carcinoid tumor），是一组发生于胃肠道和其他器官嗜铬细胞的新生物，其临床、组织化学和生化特征可因其发生部位不同而异。类癌细胞起源于APUD细胞系统中的肠嗜铬细胞，此种细胞来源于胚胎神经脊，广泛分布于消化道，具有嗜铬亲银的颗粒，能产生多种肽氨类激素。 类癌好发于人体的胃肠道，以阑尾部最多，其次为小肠、直肠和结肠。通常表现为粘膜下小结节常为多个并发。,类癌瘤本身症状不明显，疾病发展的时间往往过长，我们临床上所看到的症状往往是类癌综合症的表现。 类癌综合症类癌晚期表现，是指由于类癌肿瘤合成和分泌具有生物学活性的因子，主要有5羟色胺、激肽和组织胺等作用于血管而引起皮肤阵发性潮红（阵红）、出汗、热感、心悸、腹绞痛、心脏扩大、哮喘等一系列症状，称为类癌综合征。,二 发病机制,本病病因尚未阐明。类癌瘤是一种能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤，即APUD细胞瘤，它能通过靶细胞增加环腺甙单磷酸盐起作用，能分泌具有强烈生理活性的血清素（5-羟色胺），胰舒血管素和组织胺外，有的还可分泌其它肽类的激素，如促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、甲状旁腺激素、降钙素、抗利尿素、促性腺激素、胰岛素、胰升血糖素、前列腺素、胃泌素、胃动素等物质。产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽，组织胺也参与一部分作用。,发病机制,正常情况下，食物中摄入的色氨酸仅2左右被用作5-羟色胺（5-HT）的合成，98进入烟酸及蛋白合成的代谢途径。但在类癌的病人，60的色氨酸可被瘤细胞摄取，造成5-HT合成增加，烟酸合成减少。60摄入瘤细胞的色氨酸经色氨酸羟化酶催化成5-羟色氨酸（5-HTP），再经多巴脱羧酶变成5-HT，部分储存于瘤细胞的分泌颗粒内，其余部分直接进入血液内。在血液中游离的5-HT大部分经肝、肺、脑中的单胺氧化酶（MAO）降解成5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）自尿内排出。,三、类癌的分类及分型,一、典型的类癌起源于中肠系统的类癌病人血清中5-HT水平升高，而尿内5-HIAA排出增加，此属典型的类癌。此类约占类癌病例的75以上。 二、非典型类癌前肠系统类癌往往缺乏多巴脱羧酶，不能使5-HTP转变成5-HT，5-HTP就直接被释放进入血液内，因此病人血清内5-HTP水平升高，而5-HT不升高。病人尿中5-HTP及5-HT排出增加，而5-HIAA增加不明显，此即不典型类癌。,四、病理改变,典型的胃肠道类癌，瘤常为细小的黄色或灰色粘膜下结节样肿块，单发或多发，粘膜表面多完整，其形态不一，有结节状，息肉样或环状等表现。少数瘤体表面可形成溃疡，外观酷似腺癌，常侵入肌层和浆膜层。一部分病人可有多源性类癌瘤存在。回肠类癌常为多发，瘤体较小，直径为3.5cm以下，多在1.5cm左右。国内一组统计78例，直肠类癌部位均在直肠10cm以下范围，瘤体大小约0.22.5cm，多小于1.0cm，形似息肉，但无蒂。切面观呈灰白或灰黄色，质硬，边界清楚。,类癌的组织学结构特点为瘤细胞的排列呈多样化，Soga等根据排列方式分成5型。A型 类癌细胞聚成结节性之实性巢团，细胞大致圆形，排列不规则，呈索状侵入周围。多见于起源中肠系统的类癌，是最典型的一型。 B型 瘤细胞呈小状结构，排列成一层，如壳状，细胞核在周边部分，排列整齐如栅状或条带状，多见于起源于前肠系统的类癌。 C型 方型细胞排列成腺体状，但其中无空腔，或成玫瑰花型。,D型 瘤细胞形状不规则，排列不规则，成大片髓样结构。C型及D型多见于起源于后肠系统的类癌。 E型 为上述四型的各种混合型。 类癌的不典型增生和核分裂相均不相同，一般很难从形态雪上判断其恶性程度，大量手术资料显示：1、类癌最大直径在1cm以下者，90%-100%表现为良性病程。1-2cm之间者，30%-50%有转移。直径2cm者80%-100%有转移。2、侵润程度 侵犯到胃肠道肌层的类癌，90%发生转移。,3、生长部位 阑尾类癌几乎呈良性病程，即使已浸润到浆膜转移率仍少见。,五、 临床表现,类癌病程进展缓慢，确诊前多半已有数年(甚至1015年)病史，类癌瘤本身症状不明显或仅有局部症状，而类癌综合征则常有明显的全身症状。（一）类癌瘤的局部症状 1.右下腹痛 阑尾类癌可引起管腔阻塞，故常导致阑尾炎，表现为右下腹痛。 2.肠梗阻症状 小肠类癌及其转移性肿块可引起肠梗阻，出现腹痛、腹胀、肠鸣、恶心、呕吐等症状。 3.腹部肿块 少数类癌可发生腹块，恶性类癌侵犯周围组织或转移，常出现腹块。,临床表现,4.消化道出血 胃或十二指肠类癌可发生上消化道出血；肠道类癌也可有便血或隐性出血，并可引起贫血。 5.呼吸道症状 支气管类癌最常见的表现为呼吸系症状如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。,临床表现,（二）、全身症状1.皮肤潮红 6394的病人可以有此症状，多发生于上半身，以面颈部为主。皮肤呈鲜红色的发作性改变。潮红发作时可伴有发热感、流泪、心悸、低血压、面部及眼眶部浮肿。发作程度及持续时间不等，多数约持续15分钟，病久后可持续数小时。开始时数天或数周发作一次，以后可增加至一天数次。可以在情绪激动，体力活动，饮酒，进食酪胺含量高的食品，注射钙、儿茶酚胺类药物等时促发症状。 2.胃肠症状 主要表现为肠蠕动亢进，可以引起发作性腹部绞痛、肠鸣，可以有自软便至发作性水样便的腹泻，里急后重感等。胃肠道症状见于6884的病人，多数同时具有皮肤发作性潮红，仅15的病人无潮红症状。少数病人可出现吸收不良综合征，引起明显营养状况低下。 3.呼吸道症状 可以发生小支气管痉挛，引起发作性哮喘。见于825的病人。此症状有时可以早于其他症状的出现，以致误诊为过敏性疾患。与皮肤潮红一样，亦可受情绪激动，体力活动等促发。,临床表现,（二）、全身症状4.心血管症状 见于1153的病例。长期患病后可以发生心内膜下纤维化，影响瓣膜部，以右心明显，左心较轻。临床上后期可有半数病例检查出心瓣膜病，以三尖瓣闭锁不全和肺动脉瓣狭窄较为多见，可以引起右心衰竭。心内膜下纤维化可能是由于类癌释放的5-羟色胺所引起，肺内含有较多的单胺氧化酶，可以使之灭活。因此仅在自右至左的分流及支气管类癌时左心才易受累。如发生于左心室时，以二尖瓣病变为主，与风湿性心脏病相似。心脏病变多为类癌病人的主要死因。 5.其他表现90以上的病人有肝转移，常常有肝肿大的体征。部分病例在后期可以出现皮肤棕黄色色素沉着及过度角化，呈糙皮样改变，也可发生肌病，表现为型及型肌纤维萎缩。关节病，表现为关节部僵硬，活动时疼痛，X片可见指间关节受侵蚀，指骨内多数囊肿样透亮区，指间关节及掌指关节之近关节区骨质疏松。,六、辅助检查,（一）5-HT测定 类癌患者血清5-HT含量常明显升高，多为83510mol/24h（正常为1151mol/24h）。 （二）5-HIAA测定 患者尿中5-HIAA排出增多，往往超过78.5mol/24h，一般在156.93138mol/24h（正常值47.1mol/24h）。 （三）皮肤潮红激发试验 将10ml乙醇加入15ml桔子汁中口服，35分钟后，约1/3患者出现皮肤潮红。静脉注射去甲肾上腺素1520g，肾上腺素510g。此二种激发试验对诊断有一定帮助。但有心律失常、心功能不全哮喘史应慎重 。,七、诊断和治疗,类癌瘤缺乏特殊征象，临床诊断颇为困难。 (一)诊断依据 1屡发皮肤潮红、腹泻、腹痛等症状，且多年不愈。 2晚期肝脏转移致肝大、肝区疼痛。 324 h尿5-羟吲哚乙酸(5-HlAA)50 mg拟诊类癌， 5-HlAA100 mg即可诊断，5-HlAA150 mg为类癌病重。 4血5-HT升高。,（二）治疗,首选手术治疗，手术切除原发灶是最有效的治疗方法。内科治疗为：1早期症状显著者，可试行5一氟脲嘧啶或环磷酰胺化疗，有效率2333 %不等。 2SMS201-995(生长抑素类似物)能降低血5-HT水平，缓解临床症状。 3Parachlorophenylalamine，（对氯苯丙氨酸）抑制色氨酸羟化酶，减少5-HT生成。 4赛庚啶，拮抗5一HT和组织胺。 5干扰素，可改善症状。 6广泛肝脏转移者，可行肝动脉闭塞治疗。 7明确肿瘤部位的，择期手术切除是最有效的方法。,类癌危象,类癌病人可因化疗、诊断性诱发试验、麻醉手术刺激而出现严重且具生命危险的危象，临床表现为严重低血压或高血压、长时间皮肤潮红、神志恍惚，甚至昏迷。SMS201-995是治疗类癌危象非常有效的药物。紧急情况下，可静注SMS201-995，100500 ug。一般从较小剂量开始，逐渐加量和增加用药次数，直至症状完全控制。同时采取对症处理和支持治疗。,八、鉴别诊断,1.阑尾类癌应与阑尾炎或克隆病作鉴别，消化道钡餐造影和5-HT、5-HIAA测定有助鉴别。 2.小肠类癌应与小肠其他肿瘤作鉴别，小肠钡餐造影、小肠镜检查和5-HT、5-HIAA测定等，可作出鉴别。 3.直肠类癌应与直肠腺瘤或腺癌作鉴别，依靠直肠镜检查并取活检，有确诊价值。 4.类癌综合征应与系统性组织嗜碱细胞增多症作鉴别，后者皮肤潮红历时2030分钟或更长，常伴有瘙痒和色素荨麻疹，骨髓涂片检查可查到组织嗜碱细胞异常增生。,九、预后,本病的预后取决于原发肿瘤的部位、转移的范围和程度、以及手术治疗的效果。一般认为类癌瘤生长缓慢，即使病情偏晚，亦应尽量切除，疗效仍然较好。阑尾和直肠类癌瘤，常无转移，易于切除根治，预后最佳。其术后5年生存率为99和83。由胃和回肠类癌引起的类癌综合征者预后也较好，经根治后，可存活525年之久。支气管和结肠的类癌引起的类癌综合征预后较差，存活时间仅12年，多因心、肺和肝功能衰竭而死亡。,鉴别,类癌综合症、伴癌综合症、异位内分泌综合症及副瘤综合症的鉴别,伴癌综合症,伴癌综合征：指原发肿瘤患者由于癌肿本身代谢异常或癌肿产生的一些物质进入血流并作用于远处组织，对机体发生各种影响而引起的一组征候群。这些症状可早于脏器病变，而有些症状常伴随着肿瘤的复发而出现。,副肿瘤综合征,副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）：由于肿瘤的产物（包括激素或激素类物质）或异常免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明原因，还可引起神经、消化、造血、骨关节、肾及皮肤等系统发生一些病变和临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的，而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合征,副癌综合征产生机制复杂，临床表现多样。大约1/3为结缔组织和皮肤病变；1/6为神经肌肉综合征；1/6则为血管、胃肠道和血液系统的异常。,这类全身表现可出现在癌肿本身所引起的症状之前，而且随着原发灶的演变而变化。了解副癌综合征的意义在于：在肿瘤尚未暴露之前即有本征，可成为早期诊断的线索，有利于提高治愈率；有时本征(如高钙血症)对患者远较肿瘤本身更具危险性，需予以特殊的治疗；因治疗肿瘤，本症可消失，如再出现，则提示肿瘤的复发，故有利于监测肿瘤的复发。,异位内分泌综合征,非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、甲状旁腺素（PTH）、胰岛素、抗利尿激素（ADH）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、促甲状腺激素（TSH）、生长激素（GH）、降钙素(calcitonin)等十余种，可引起内分泌紊乱的临床症状。此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。此类肿瘤大多为恶性肿瘤，其中以癌为多，如肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠癌等；也可见于肉瘤，如纤维肉瘤，平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤和未分化肉瘤等。,副癌综合征的发展一般与肿瘤的进程平行,即在肿瘤经手术,放疗,化疗后退缩或消灭时,副癌综合征随着好转或消失,在肿瘤复发或转移时出现.多数副癌综合征本身就是一种独立的疾病,有自己的命名,仅有一小部分伴发于肿瘤,如重症肌无力.而伴癌综合征更强调是肿瘤本身直接产生的物质作用于机体的反应.他们两者的症状表现往往相同.,