下肢深静脉血栓（DVT)的形成、预防、治疗,什么是下肢深静脉血栓？,下肢深静脉血栓 (DVT)是临床中较常见的血管疾病，是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。 好发于下肢，多见于骨科大手术如TKA/THA及普外科的手术需长期卧床的患者。,尽管对于静脉血栓栓塞症（VTE）的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一,大约80%DVT临床上是无症状的,DVT/PE通常临床无症状，难以诊断，而且致命 !,70%的致死性 PE死后才能被发现 25%的会发生猝死,DVT常见部位,静脉血栓栓塞症(VTE) 全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见（左下肢为50%，右下肢和双下肢为50%）。,腘静脉以下的小腿腓肠静脉称为远端深静脉. 腘静脉或腘静脉以上静脉称为近端深静脉。 其中肢体远端发病率相对近端要高.,血栓形成的三大因素:,静脉血流的异常(瘀滞)静脉壁损伤高凝状态,任何一个单一因素往往都不足以致病，常常是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成 其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因,静脉血流的异常,静脉血流速度远较动脉血流缓慢，依靠肌肉泵的作用才能回流。 制动或长期卧床、长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长都可使血流滞缓，引起下肢血栓. 下肢止血带的运用：通常认为止血带使下肢静脉回流不畅，局部组织凝血特性增加，直接导致术后DVT的发生。,静脉壁损伤,静脉内膜损伤 各种刺激性溶液（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉内膜。 直接的机械损伤 反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中, 是静脉血栓发生的一个重要原因。PICC置管使上肢静脉血栓的发生率增加。老年人禁止在下肢静脉穿刺输液！,血管周围的操作人工关节置换，术中牵拉、组织剥离等会造成血管的间接损伤。骨水泥的应用：骨水泥引发的热损伤使邻近血管受损,高凝状态,手术失血，术前禁食禁水，导致血液浓缩 引起血小板反应性改变, 具有强烈的抗凝作用的蛋白C减少, 凝血功能异常 局部抗凝血酶因子(AT）的缺乏和内生纤维蛋白原减少有关，从而抑制纤溶系统，纤溶系统异常，使局部凝血活性增加。,肿瘤患者 由于肿瘤的缺血坏死，使内源性和外源性的凝血因子的增加。 口服避孕药的患者DVT发生率是未口服避孕药的4倍。,DVT高危因素：,外因 手术 /外伤 骨折 长期制动 口服避孕药 吸烟（每天20 支以上）,内因 Age 40 脑卒中 肾病综合症 血栓栓塞史 充血性心脏病 糖尿病 癌症,临床表现,下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是DVT的三大症状。 患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。,Homans征和Neuhof征呈阳性。 Homans征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛。 Neuhof征：压迫小腿后方，引起局部疼痛。,股白肿、股青肿 严重的下肢DVT患者可出现 股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。,股青肿是下肢DVT最严重的情况。 由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血; 临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和坏疽。,辅助检查,影像学检查实验室检查,影像学检查,侵入性- 静脉造影金标准静脉造影目前是诊断DVT最敏感和最特异的检查。,静脉造影缺点： 1.有创检查 2.静脉造影价格昂贵 3.存在造影剂的过敏反应,并可引起血栓形成 4.有潜在的肾毒性,多普勒超声检查,非侵入性-多普勒超声检查,彩色多普勒超声检查与下肢静脉造影比较,敏感度92 特异性98% 非创伤性 易重复性的检查. 灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。,彩色多普勒超声检查局限性：,对于近端血栓的诊断比较准确 腘窝和小腿部位准确性减低不能显示腹股沟以上部位血栓,实验室检查,D一二聚体检测(D-dimer) d-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物 诊断急性DVT的灵敏度较高(99%)，500 g/L(ELISA法)有重要参考价值 用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。,诊断流程图,DVT的临床分期,急性期： 发病后14 d以内;亚急性期： 发病1530 d;慢性期： 发病30 d; 早期，包括急性期和亚急性期。,2012版 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,DVT治疗早期治疗（包括急性期和亚急性期）长期治疗,DVT早期治疗,1.绝对卧床，抬高患肢2O-30，膝关节屈曲15，禁止按摩患肢，注意保暖. 2.保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞. 3.鼓励其多饮水，2 0003 000 ml/d. 4.抗凝 5.溶栓疗法 6.手术取栓 7.下腔静脉滤器植入,抗凝,抗凝是DVT的基本治疗 可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。 但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。,抗凝药物包括普通肝素 低分子肝素维生素K拮抗剂直接a因子抑制剂a因子抑制剂,普通肝素,治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。 起始剂量为80100 U/kg静脉推注，之后以1020 Ukg-1h-1静脉泵入，以后每46小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.52.5。 普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用的第36天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。,低分子肝素,出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。 临床按体质量给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射 肾功能不全者慎用。,维生素K拮抗剂(如华法林),是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。 治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。 治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.56.0 mg/d，23 d后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。,直接a因子抑制剂(如阿加曲班),相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。 HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。,间接a因子抑制剂(如磺达肝癸钠),治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。 对肾功能影响小于低分子肝素。,直接a因子抑制剂(如利伐沙班),治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。 单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。,推荐,急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)a因子抑制剂。 高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。,溶栓疗法,适用于病情不超过72小时者 溶栓治疗禁忌征（1）有脑出血病史（2）颅内肿瘤（3）近期（3周内）外科大手术（4）近期（24周）有活动性内脏出血（5）近期（24周）重大外伤（6）有明显的出血倾向及严重的凝血功能障碍,溶栓疗法,溶栓药物：尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶. 尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少;常见的不良反应是出血; 重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。 重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。,溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG1.0 g/L应停药，TT的INR应控制在2.03.0。,溶栓方法,包括导管接触性溶栓和系统溶栓。 导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。 系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。,推荐,对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。,手术取栓,手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。 指征：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。,下腔静脉滤器植入,下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生， 引起下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症。 不推荐常规应用下腔静脉滤器;,对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症， 在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 可以考虑：(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。,长期治疗,防止血栓蔓延和(或)血栓复发。-1.抗凝治疗-2.其他治疗,抗凝治疗,抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂(如华法林)直接a因子抑制剂(如利伐沙班)。如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。,抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够;,对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为12年与36个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加;对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定;,伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素36个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗;,具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的;,反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。,推荐,对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月; 危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月或更长; 伴有癌症并首次发生的DVT，低分子肝素36个月后，长期使用维生素K拮抗剂。 对于反复发病的DVT患者和危险因素明确的易栓症患者，建议长期抗凝。但需定期进行风险效益评估。,其他治疗,(1)静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。促进静脉血液回流，减轻肿胀和疼痛，改善症状。抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。 (2)物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治疗)。促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。,指南：DVT预防方法,预防方法 基本预防 物理预防：推荐与药物预防联合应用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防低分子肝素Xa因子抑制剂直接Xa因子抑制剂(利伐沙班)：应用方便，口服1次/日,9,基本预防1,基本预防2,基本预防3,踝泵运动：333体会：每个动作持续3秒，每次做30个，每隔30分钟做一次。,基本预防4,物理预防1,物理预防2,禁忌证,任何可能受到抗栓袜不良影响的腿部情况，例如： 皮炎、静脉结扎（最近接受过下肢手术）、坏疽 最近接受过皮肤移植 严重的动脉硬化或血管缺血性疾病 由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿 下肢严重畸形 臀沟处大腿围超过25英寸（63.5 厘米）的患者不适合用腿长型袜 连腰型适于腰围小于32英寸（81厘米）的患者 怀疑有深部血管血栓形成(SCD 泵),