乳房疾病,所需掌握内容:,乳房的检查方法* 乳房肿块的鉴别诊断要点* 急性乳房炎的诊断预防治疗* 乳腺囊性增生病的诊断处理*乳癌的病理分型*乳癌的临床表现*乳癌的转移途径*乳癌的诊断方法*乳癌的外科治疗原则*,乳房的解剖生理,形态结构：半球状，第2-6肋骨水平，中央色素沉着-乳晕 1520个腺叶，腺叶再分成腺小叶 乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和腺泡组成 小乳管 乳管 乳头乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位 生理：内分泌腺的靶器官，可周期变化，淋巴网丰富,乳房的淋巴分组和引流范围,以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组： 组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结 组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结 组即腋上（胸小肌内侧）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结,乳房的淋巴引流途径,四个输出途径 经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁 骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或 右淋巴导管入静脉血流 向内侧肋间淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上 淋巴结如上途径静脉 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房 引流到对侧。 乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋 巴管肝脏,乳房检查检查的最佳时间：月经来潮后的7-10天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，应在断乳后再进一步检查。检查体位：坐位；对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。,乳房检查,一. 视诊： 1、一般视诊 不对称则常是有病变所在。 局限性皮肤隆起乳房肿块的部位。 局限性皮肤凹陷（酒窝征）深部癌肿或脂肪坏死及Cooper氏韧带所致。 单侧乳房表面静脉曲张晚期乳癌或乳房肉瘤。,2、乳头 乳头偏位：牵向侧有癌灶。 乳头凹陷：乳头深部有癌肿。 乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。3、乳房皮肤 乳房皮肤红肿 乳房炎症。 乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿 炎性 乳癌。 乳房皮肤“ 桔皮样”外观 癌细胞侵及乳房 表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。,二扪诊：,乳房检查的顺序：外上外下内下内上 中 央（乳头、乳晕）区。 肿块：记录大小、外形是否规则、硬度、边界清 楚、表面光滑、周围组织粘连情况。 腋窝淋巴结（四组）： 中央组胸肌组肩胛下组锁骨上、下组。 记录位置、数字、大小、硬度及移动度。,乳头溢液, 血性溢液乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。 棕褐色溢液乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/ 因上皮增生有乳头状体形成的乳房 囊性增生病。 黄色或黄绿色溢液乳房囊性增生病，少见于乳癌。 乳汁样溢液停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。 浆液样溢液正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。914溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。,三.特殊检查,（一） 乳房的X线检查 1.钼靶摄片： 良性病变块影密度均匀，周围有透亮度高 的脂肪圈，钙化影粗大而分散。 恶性病变块影不规则、分叶状、中心密度 高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。2.平板静电摄影： 有边缘加强效应。3.乳管造影： 乳管内病变的性质。,B型超声结合彩色多普勒检查：鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。MRI CT 红外线扫描：利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。,（二）其他影像学检查,（三）. 活组织检查:,组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法 。1.活切病检： 有促进癌转移的可能。2.针吸细胞学检查： 8090正确诊断率。3.结合X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检查： 此法定位准，取材多，阳性率高。,（四）其它:,同位素32P扫描： 乳头溢液涂片细胞学检查： 乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：,乳腺疾病的分类：,一.炎症：急性乳房炎 二.乳腺囊性增生症： 三.肿瘤： 1.良性肿瘤： 乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤 2.恶性肿瘤：乳房肉瘤；乳癌 四.多乳头、多乳房畸形五 .男性乳房发育及乳腺癌,急性乳腺炎 acute mastitis,概要乳房的急性化脓性感染多发于在产后哺乳的妇女初产妇多见发病常在产后34周,一. 病因:,除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因： 1. 乳汁淤积 ： （1）乳头过小或内陷；（2）乳汁过多或吸奶过少；（3）乳管不通。2. 细菌侵入：细菌沿淋巴管侵入经乳 管侵入 。乳头破裂、婴儿口腔感染，致病菌以金黄色葡萄球菌为主 。,二临床表现:,初期乳房红肿热痛 炎症发展，疼痛呈搏动性，寒战、高热、 白细胞增高 常在数日内软化形成脓肿 液窝淋巴结肿大压痛 严重可导致乳房坏死，并发败血症,诊断检查,血常规检查B超检查脓肿穿刺,治疗,1.脓肿形成前患侧乳房暂停哺乳，同时采取措施促使乳汁通畅排出（如用吸乳器等） 局部理疗、热敷；水肿明显者可用25的硫酸镁湿热敷 全身抗感染,治疗：,2.脓肿形成 及时切开引流：注意要点 （1）切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部 及乳房后脓肿。放射状切口：乳房浅脓肿 。 （ 2）及早穿刺，发现深部脓肿。 （3）脓肿切开后，分离脓腔的纤维间隔以利引流彻底。 （4）有时可在脓腔的最低部位，另加对口引流,切口选择,四. 预防:,防治乳汁淤积，同时避免乳头损伤 并保持局部清洁、用温肥皂水洗净乳头 如乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正 定时哺乳，婴儿不含乳头而睡 每次哺乳应将乳汁吸空 及时治疗乳头破损 防治婴儿口腔炎症,乳房囊性增生病 mastopathy,乳腺囊性增生病的特征：,常见于2540岁，有23的恶变率。 增生发生于： 腺管周围伴有大小不等的囊肿形成 腺管上皮乳头样增 生伴乳管囊性扩 张 小叶实质增生,一. 病因,与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）。 部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常 症状与月经周期有关。,二临床表现,1. 乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。 2. 乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状， 大小不一，肿块结节状质韧而不 硬。 3 .乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。 4. 有23恶变：应注意有无迅速增长或质地变 硬的单个肿块出现，一旦有， 高度怀疑恶性可能。,三治疗,1. 无特殊的方法，但多数在数月12年 间可以自行缓解，多不需特殊治疗。 2. 中药逍遥散。 3. 雄激素、三苯氧胺。 4. 上述治疗无效、发现局部病变有明显改变 时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显 著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变 时，则行乳房根治性切除术。,乳房纤维腺瘤 breast fibroadenoma,一. 病因,与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的ER的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。1825岁好发 最常见的乳房良性肿瘤（3/4）,二临床表现,主要是乳房肿块，与月经周期无关。 多见于乳房外上象限，75单发，少数多发。 质韧、光滑、活动度大。 有恶变的可能。,手术切除，肿块应常规送病检。,三. 治疗,乳管内乳头状瘤 intraductal papillom,一. 病理,可见于任何年龄的成年妇女，4050岁多发。 多发生于大乳管近乳头的膨大部分，瘤体很小，带蒂而有绒毛。,二临床表现,1乳头血性溢液： 2局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞 乳管时。 3. 肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压 肿块出现乳头溢液。 4可以经乳管造影见有膨大的乳管。,三处理,因有68病例发生恶变，应早期手术切除。 1. 在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。 2. 年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。 3. 恶变时行乳癌根治术。,浆细胞性乳腺炎 乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。 60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。 40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。,乳腺结核 1 好发中、青年女性。 2 病程长，发展慢。 3 可表现为肿快，质地韧，边界不清，活 动一般。可疼痛。 4 可有结核中毒症状，抗结核有效。,多乳头、多乳房畸形,病因：外胚层上皮组织发生6-8对乳房始基，未或退化不全，即临床所称副乳；临床表现：肿物、溢液，经期、妊娠、哺乳胀痛；治疗：一般不许处理，可手术切除。,乳房肉瘤,较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉, 血行转移为主，淋巴结转移少见。 治疗：单纯乳房切除,乳 癌 breast cancer,女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌 在世界各地有明显差别，北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美洲我国发病率逐年升高，占全身各种恶性肿瘤的710； 男性占全部乳癌1。,我 国 乳 腺 癌 的 发 病 状 况,五个最： 发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长； 死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位； 治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%； 对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治； 医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚 期乳腺癌平均20万元/人。,一. 病因,发病二个高峰期：4549岁（更年期）和6064岁。E1（雌酮）有明显的致癌作用。3. 与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁 。生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕 。哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 。产次：产次和发病率呈负相关,4.家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的23倍5.乳腺良性疾病与乳腺癌的关系:尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关6.其他：肥胖与脂肪饮食，有胸壁放疗史，绝经后补充雌激素等可能增加乳腺癌的危险性等,二病理类型,1非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹 样癌；早期、预后好2早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早 期预后较好3浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺 样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌； 分化较高，预后尚好4. 浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样 癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差5. 其它：罕见癌,三转移途径,1直接转移：局部扩展侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。 2淋巴转移：乳头、乳房外侧向腋窝转移，内侧向内乳淋巴结转移 3血运转移：最常见是肺、骨、肝,四. 临床表现,乳癌最多见乳房的外上象限（4550），乳头、 晕（1520），内上象限（1215）。1. 乳房肿块： 首发症状多为无意发现的无痛性肿块外上象限多见多数单发、质硬、不光滑、活动欠佳、分界不清,