羊水栓塞,羊水栓塞,羊水栓塞,发病率：1/1.5万。 目前尚未完全清楚其机制。 发生率有争议，没有敏感而特异的方法来确认羊水栓塞。,羊水栓塞调查分析,时机- 产时 70%。- 产后 11%。- 剖宫产胎儿取出后19%。 可发生于宫腔内倒转病人。 可发生在人工破膜后。,羊水栓塞发生时机,相关因素,大龄产妇。 胎盘异常。 手术分娩。 子痫。 羊水过多。,相关因素,宫颈撕裂。 子宫破裂等。 与产程和缩宫素无关。 男性胎儿有关。 41%的病人有过敏史。,羊水如何进入母体循环？,有来源：（羊水），胎膜已经不完整。 有压力：（宫缩），促进羊水进入母体。 有路径：开放的子宫静脉窦（胎盘剥离）。 临产.具备上述三项条件，易于发生。,临床表现,非特异性症状：寒战、恶心、呕吐、躁动 突发低血压、心跳停止。 突发低氧血症、呼吸困难、紫绀、呼吸停止。 凝血功能障碍、DIC、严重出血。 抽搐、昏迷，存活下来的人可能留有后遗症。也可以直接进入抽搐、昏迷。,纤维支气管镜（例）,粘膜充血。 粘膜下瘀点。 支气管肺泡冲洗液显示胎毛。- 羊水栓塞,PA 导管,N=6例，轻中度肺动脉高压，肺循环阻力上升。 CVP上升，SV 、CO、PCWP明显上升。 3年后，N=4，发病2h内放置PA导管，结果类似。,TEE,发病30min内。 严重肺动脉高压。 急性右心衰-室间隔左移。 严重三尖瓣关闭不全。 缺氧、缺血、炎症因子、室间隔左心衰。,羊水性状,妊娠早期：无色透明液体。 妊娠足月：羊水略混浊，不透明。 羊水比重：l.0071.025。 pH：中性或弱碱性，pH值为7.20。,足月时的羊水,羊水的作用,缓和外来冲击，避免胎儿受伤。 胎儿有一个活动的空间，方便胎儿肢体发育。 羊水减少妈妈对胎儿宫内活动时的不适。 。,羊水的生成,妊娠早期：母体血清经胎膜的透析液。 妊娠中期：胎儿尿液。 妊娠晚期：胎肺分泌600800ml/天。 羊膜、脐带、胎儿皮肤渗出液体少量。,羊水的吸收,胎膜吸收：约50。 脐带吸收：4050ml/h。 胎儿皮肤角化前可吸收羊水。 胎儿吞咽：500-700ml/24h。,羊水量,妊娠8周：510ml。 妊娠10周：约30ml。 妊娠20周：约400ml。 妊娠3638周：高峰，1000-1500ml。 妊娠足月：约800ml。,羊水成份,内含9899水分。 l2无机盐及有机物。 悬浮物：胎儿产物。 含大量激素和酶。 少量白细胞、白蛋白、尿酸盐。,羊水成份（生物学）,表面活性物质 内皮素 白三烯 白介素-1和TNF- 前列腺素类 花生四烯酸 促凝血酶原激酶,羊水成份（悬浮物）,胎毛、胎脂、胎垢 胎儿上皮 胎粪、胎儿肠粘蛋白 （胚胎）滋养层 引起肺血管机械性梗阻（作用较小）,兔羊水栓塞试验,18只怀孕24天家兔。 剖宫产取出羊水和胎盘。 实验液体：生理盐水（NS）、羊水（AF)、混有胎盘提取液的羊水（PAF)。 注射：经耳缘静脉注入血液循环。,兔羊水栓塞试验,试验液体注入前、注入5min后、45min后从兔右心室取血。 注入羊水后结果：ET、NO。,使血浆中No显著下降,NO,非酶生性：硝酸甘油、硝普纳等。 酶生性：前体物质 + 一氧化氮合酶（内皮、神经、诱导型）。 内皮型一氧化氮合酶：分布于血管内皮细胞，产生一氧化氮，产生局部效应，- 扩散进入平滑肌细胞，使平滑肌细胞松弛，扩张血管。- 扩散进入血小板，活性降低，抑制凝集和向血管内皮的粘附，防止血栓。,扩张血管，防止血栓形成,使血浆中内皮素水平明显上升,ET,内源性长效血管收缩调节因子强效收缩血管。 半衰期很短（60 mmHg)- 面罩吸氧、气管插管 维持心排出量和血压- 快速输入晶体液、使用血管活性药物,收缩压90mmHg，尿量0.5ml/kg/h。,防治血容量不足,凝血机能障碍失血输入红细胞。 处理子宫出血：胎盘残留、宫颈口撕裂。 宫缩无力：双侧子宫动脉栓塞、宫腔充填、子宫切除。,纠正凝血机能障碍,aPTT延长：FFP 纤维蛋白原1g/L：冷沉淀 Plt 20,000/l：输血小板。 顽固性DIC：重组因子。,胎 儿,监测胎儿，尽快分娩（产钳）。 复苏反应不好时立即剖宫产- 抢救胎儿、剖宫产后易于复苏。,碳酸氢钠（2014年）,Evans S：剖宫产病人，胎儿产出后心跳停止，TEE发现急性肺动脉高压、右室负荷过重，左室空虚。 用碳酸氢钠作肺血管扩张剂，自主循环立即恢复，其它心功能指标也迅速恢复。,BIS,一例孕33周、29岁初产妇，全麻下剖宫产。婴儿产出后病人BIS突然降至0，1min后病人SpO2降至85%，PetCO2降至 5mmHg, 峰气道压升至35cmH2O，NIBP测不出来，使用血管活性药物后好转。 作者认为BIS可能预警羊水栓塞。,TEG指导处理凝血功能,择期剖宫产病人，突然呼吸停止、循环血压测不出，随后血凝不止，疑为羊水栓塞。TEG示纤溶亢进、低纤维蛋白血症。立即补充凝血因子和氨甲环酸，处理成功。,ECMO,33岁 急性羊水栓塞，心跳停止，立即启用ECMO。 作者认为早期应用，可以避免进一步的脏器损害。,NO （nitric oxide）,一产妇急性羊水栓塞，循环虚脱，简单处理后急剖宫产，产后表现严重低氧血症、大剂量正性肌力药物、严重出血倾向。 TEE：急性右心负荷过重、肺动脉高压、急性左心舒张受限（右室扩大） 吸入NO40 ppm，心肺功能迅速改善，母婴平安。 Rapid reversal of critical haemodynamic compromise with nitric oxide in a parturient with amniotic fluid embolism.,也有报告吸入前列环素,子宫动脉栓塞,2例，产时突然循环虚脱，第1例心跳停止，第2例呼吸功能不全、意识改变。疑为AFE 产后病人严重出血，DIC 子宫动脉栓塞，成功止血，避免了子宫切除。,丝氨酸蛋白酶抑制剂,30岁，多次妊娠，孕38周，产时出血不止，血液学检查示DIC，怀疑羊水栓塞。 输入全血、使用丝氨酸蛋白酶抑制剂 FOY，约2h后，出血肿在渐止，生命体征趋于平稳。,诊 断,临床表现.。 肺组织中：胎儿扁平上平、肠粘蛋白、胎脂、头发通过免疫组化检查细胞角蛋白、特殊染色等方法检测。,生物学标志物,母体血清- serum sialyl-Tn antigen （STN抗原）。- zinc-coproporphyrin 锌-粪卟啉。,羊水栓塞的后果,AFE病人中，1小时内近50%死亡。 其余50%，多数很快出现凝血功能障碍。 产妇死亡率 13%61%。,羊水栓塞的后果,活下来的产妇中，多数有神经系统并发症，有人报告只有15%产妇恢复正常。 新生儿存活率 39%79%，其中不少有缺 血缺氧性脑病。,再次妊娠？,有9例羊水栓塞过的病人再妊娠生产 未再发生羊水栓塞。 羊水栓塞似乎不会复发。,小 结,产妇产时、产后突发呼吸循环功能障碍，出血不止，急性肺动脉高、右心衰、左心衰。 稳定循环、纠正凝血功能障碍、防止出血，抢救胎儿。 预后不佳比例较高。,谢谢！,