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截瘫围手术期护理,骨一科 张小爽,截瘫患者的护理极为繁重,很难完全避免并发症的发生。围手术期护理是否到位,对提高手术的成功率及术后患者的存活率有着重要作用。,术前护理,心理护理 :脊柱骨折伴有截瘫的患者对突如其来的疾病往往难以接受,出现激动、恐惧、焦虑、愤怒、狂躁等不良反应,情绪波动大,同时对手术也存在过度依赖或悲观失望。因此,我们在密切观察病情的同时,及时给予心理疏导。采取的方法是:根据患者的性别、年龄、文化程度、职业、家庭状况及对疾病的心理反应程度等,结合病情评估病患者的心理状态,针对性地进行疏导,仔细向患者介绍病情的转归和预后,使患者正确认识疾病,理解手术的目的、必要性及术后康复的程序,调整心态,缓解心理压力。,呼吸系统的预备需注重:患者呼吸状态,有无胸式呼吸存在,及肋间肌麻痹致呼吸困难、痰液阻塞、肺不张及感染;有无肺不张、肺呼吸音低可能,肺部感染给予化痰治疗同时,做好协助排痰及随时常备气管切开包及吸痰器、气管插管和气管切开预备。协助排痰的方法包括扣背、吸痰、胸腹挤压协助排痰。,呼吸功能锻炼:指导患者进行深呼吸、咳嗽锻炼,让患者深吸气后,屏住呼吸10秒,然后尽量缓慢呼出,呼出的时间越长越好。这样能达到最大通气量,咳嗽时帮助患者按住胸部,将痰从肺的深部咳出。,术前仔细查体 观察患者肢体运动、感觉及肌力情况,并详细记录,以便与术后进行比较。 环境准备:病房温度应保持在1820,湿度50%60%,减少陪护。对新入院的病人,护士要介绍病区环境。 身体准备: 帮助病人完善各种检查,护士向病人讲解各项检查的意义,帮助和督促病人接受检查。对于留取样本的血,尿,便化验检查,应向病人交代各种标本的采集要求。,术前功能锻炼,(1)吹气球练习:每天三次,每次十下A,目的:增加肺活量防止肺不张B用物:吸水管,气球(可用吸水管一端栓住气球开口处,方便病人练习)C方法:让病人深吸一口气,再用力将气球吹起 (2)咳痰练习:每两小时一次,每次2分钟左右A目的:清理呼吸道分泌物,防止坠积性肺炎、肺不张B方法:在进行2小时一次翻身的同时做咳痰练习,帮助病人平卧位或侧卧位,带好围领,用双手护在围领两侧,让病人深吸一口气,做加腹压动作,用力往外咳痰,主动咳出痰液,如果痰液粘稠不易咳出,可做完雾化后进行。,(3)双手手指曲伸练习:每日三次,每次20下A目的:防止手指僵硬,挛缩畸形B方法:嘱病人主动握拳,握到不能握为止,停留30秒,再主动伸开手指,伸到不能伸为止,停留30秒。如果是手指屈伸功能障碍,可嘱病人做双手合掌练习和被动手指屈伸练习。(4)双手握力练习:每日三次,每次10分钟A目的:防止手部功能减退或废用B用物:根据病人握力程度选择握力器,如果握力差可选择弹性大的塑料球,如果握力强可以选择弹性大的橡胶圈(颈椎骨折伴截瘫病人还可加上握笔练习和拾物练习)C方法:嘱病人握住握力器使劲挤压,(5)双上肢肌肉关节练习:每日三次,每次10分钟 A目的:防止关节僵硬,肌肉萎缩 B用物:沙袋,哑铃 C方法:嘱病人先活动关节,做碗关节、肘关节 屈伸动作,肩关节上抬,然后做举沙袋和举哑铃动作,如果颈椎骨折伴高位截瘫病人上肢力量弱可做被动关节活动。,双上肢练习,(6)双下肢肌肉关节练习:每日三次,每次10分钟 A目的:防止关节僵硬,肌肉萎缩,双下肢静脉血栓B方法:股四头肌收缩练习:嘱病人平卧,做下压膝关节动作,每次动作停留30秒再松开。 腓肠肌收缩练习(踝泵练习):嘱病人用力屈伸踝关节,每次停留30秒换一次。 屈膝屈髋练习:颈椎骨折伴高位截瘫可做被动活动。,(7)排尿训练: A目的:防止膀胱萎缩,泌尿系感染 B方法:夹闭尿管,白天2小时开放一次,每次放尿5分钟,晚夜间不输液、喝水少的情况下3小时放一次。 排气后鼓励要求病人喝水,每日2500至3500ML。 术后第三天拔除尿管让病人自行小便,如高位截瘫的病人再术后一周做间歇无菌导尿,建立反射膀胱。,(8)排便训练A目的:防止便秘B方法:排气后,可鼓励病人饮水2500至3000ML。多吃粗纤维饮食,如蔬菜水果 环行腹部按摩,顺时针由右向左按摩,每日三次,每次5分钟三天不解大便应用开塞露40ML或甘油灌肠剂110ML通便。高位截瘫病人加上肛门按摩,每日早上晨起和晚睡前进行,每次20下,刺激肠蠕动,让病人养成定时排大便的习惯。,术前准备:,皮肤准备:清除皮肤上的微生物,减少感染导致伤口不愈合的机会。皮肤准备一般在术前一天进行。病人清洁皮肤,修剪指(趾)甲,并备皮。备皮的范围需要大于预定的切口范围 胃肠道准备:目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸,也可以预防消化道手术中的污染。禁食禁饮:术前12小时禁食,术前6小时开始禁止饮水。肠道手术前3天起进少渣饮食,术前1天改流食。灌肠:除急诊手术病人严禁灌肠外,普通病人于术前晚常规用0.1%0.2%肥皂水灌肠一次或使用开塞露,肠道手术时需清洁肠腔。放置胃管或肠管,一般在术日晨放置。排便练习。,物品准备,颈椎:围领、小毛巾、小便壶、尿布胸腰椎:浴巾、腹带、小便壶、尿布,手术晨护理:,测量生命体征并做好记录,注意有无异常。 检查皮肤及胃肠道准备。 嘱患者排尿,决定是否置胃管和导尿。 取下发夹,假牙及身上饰品。 擦去指甲油,唇膏,眼影等。 准确及时给予麻醉前用药。 将病历,X-线片,术中特殊用药等一并清点,交给手术室接送人员。 记下家属姓名,联络方式。,术后早期观察生命体征如血压、呼吸、心率、体温的变化,颈椎术后如有喉头水肿痉挛致呼吸困难,及早气管插管或气管切开;有无喉返神经损伤及喉上神经损伤症状,如声音嘶哑、呛咳等;切口观察:有无引流不畅,术后血肿压迫可引起窒息;有无脑脊液漏,尤其是前路手术的脑脊液漏应尤其注重,多较顽固而易引起切口不愈合及感染。,生命体征观察:持续监测患者心电、血压、血氧饱和度及心率的变化。1530分钟记录一次。 负压引流液观察:严密观察负压引流液的量、颜色、性状,注意引流管有无堵塞,确保引流通畅,并防止逆行感染,引流液24小时少于50 ml时,可拔除负压引流管。如果引流液多,24小时超过400-500 ml,色淡,质稀薄,则可能有脑脊液渗漏的发生。如出现脑脊液漏切口多层敷料加压包扎,取头低位等措施,询问患者有无头痛、头晕等不适情况,及时换药,防止感染。脊髓神经功能恢复情况观察:术后定期观察四(双下)肢感觉、运动及大小便的情况,并发症的防治,1、加强呼吸道护理呼吸系统并发症是高位截瘫患者死亡的最常见原因。术中刺激可引起气管内分泌物增多,痰液堆积,患者因疼痛或无力,无法将痰咳出。术后镇痛很重要;其次可行化痰、协助排痰治疗。常备气管切开包。应当指出,胸腹挤压协助排痰的重要性;术后体位排痰,行内固定植骨术后较稳定,颈椎术后可在颈围领保护下坐起或侧俯卧位排痰。 2、颈椎术后喉头水肿的防治术后1周为水肿期,4d5d为高峰期术后给冷流质饮食,切口冷敷,密切观察呼吸情况,呼吸急促、表浅,及猫叫症状,提示喉头水肿痉挛可能,及时通知医师,做好气管插管及切开预备。,3、泌尿系感染注重观察尿色尿量,每日会阴擦洗,每周二、五更换尿袋。术后1周左右,尽早开始间歇导尿练习,建立反射性膀胱排尿,可防止感染及结石形成。 其他并发症的护理皮肤护理气垫床,在骨突处用棉垫、气垫垫起,2h3h翻身一次,避免烫伤。 排便护理患者肠蠕动减弱,导致便秘、腹胀,挤压膈肌影响呼吸,激素应用可导致应激性溃疡,行调整饮食、腹部按摩,辅以缓泻剂、灌肠、导泻、掏粪等办法,并逐渐练习达到2d/次3d次的习惯。,双下肢血栓及肺栓的预防注重有无下肢水肿及呼吸困难、胸痛表现,如有怀疑可查下肢静脉B超、D二聚体等,及早处理,避免危及生命,自远向近适当按摩及被动活动可降低血栓的发生率。 关节挛缩卧床时,关节保持功能位,可使髋膝垫高呈轻度屈曲,踝关节90中立位,定期活动各个关节,4次d5次d,15min/次30min/次。 高热的护理由于脊髓损伤,植物性神经功能失调,截瘫平面以下感觉障碍,影响散热功能,或有感染存在,患者常有高热,此时药物降温效果往往不理想,应给予物理降温,降低室温,使空气疏通,多饮水,进食高热量易消化饮食,遵医嘱使用抗生素,做好口腔护理及皮肤护理。,压迫伤口减少出血,2 h后定时为患者翻身,翻身时保持脊柱生理轴线,否则容易发生椎体高度丢失,脊柱力线改变,导致手术内固定物松动或断裂。翻身时保持颈、胸、腰椎体在同一轴线上,瞩患者不可强行自主翻身、头部和臀部不可同时放置高枕、厚垫,避免脊柱不正当用力或扭曲。卧床期间定期帮助患者翻身,局部按摩,预防褥疮发生。鼓励患者深呼吸,将痰咳出,防止肺部感染。 预防烫伤 截瘫患者因感觉减退,极易发生烫伤或冻伤,应教育患者陪人慎用热水袋,洗澡、洗脚时水温应低于正常人。,康复锻炼 心理康复是功能康复的枢纽,积极调动心理因素,使其能主动的参与功能康复训练,树立其康复的信心,教会患者康复训练的方法及注意事项。康复训练的方法是:(1)腰背肌训练 不全瘫者,术后25 d在主管医生的指导下,帮助患者先进行挺胸抬腿的训练,逐渐过渡到5点式;术后10 d左右进行三点式锻炼,20 d左右进行四点式锻炼。当切口拆线后,可行飞燕点水法锻炼背部的肌肉。(2)四肢关节肌肉锻炼:同术前,同时加强四肢关节、肌肉的主动功能锻炼,将主动与被动锻炼结合,以预防肌肉萎缩和关节僵硬,防止发生足下垂。对完全性瘫痪者,每2 h帮助患者进行肢体被动活动,双下肢肌肉按摩,以减缓肌肉萎缩的进程,同时鼓励患者主动进行上肢的锻炼。,第二阶段功能锻炼方法 时间:术后第六天下地至出院 内容:1、下地前一定戴好围领,先摇高床头70度,让病人适应10分钟后下地。2、每日下地三次,早、中、晚各一次,每次5分钟,下地 前三天内在床边行走,不能去厕所以免虚脱。3、下地第三天可去厕所和病区内行走活动,每日三至五次,每次10分钟左右。4、颈椎骨折伴高位截瘫病人术后一周在床上练习坐位,用双手握住两侧护栏,支撑上身,每日三次,每次10分钟,每次坐位练习之前先摇高床头30度,先适应3分钟,后摇到70度练习坐位。术后两周在陪护和康复师的帮助下坐轮椅练习,每日三次,每次20分钟左右。,防治便秘 (1)合理饮食,注意食物品种搭配,适当食用粗纤维食品,如芹菜、韭菜等。(2)训练定时排便习惯,按摩患者腹部,方法是沿结肠走向,自上而下在腹壁上按摩,促进肠蠕动。(3)每日定时做肛门按摩,刺激肛门括约肌,反射性引起蠕动。通过上述方法使患者形成每日规律性排便1次,3d以上无大便,可遵医嘱给患者缓泻药物或灌肠。 体位护理 胸腰椎爆裂骨折并截瘫患者,术中后路减压,脊柱的稳定性差,因此应严格卧床休息。,
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