顽固性心衰的治疗,概念,顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是指心衰经各种治疗不见好转，甚至还有进展者。,心衰是具有以下特点的一组综合征： 1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大；3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高,临床表现,全心 左心衰右心衰,常见原因(1),洋地黄中毒 洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无 力、昏睡和食欲缺乏; 洋地黄中毒可加重心力衰竭; 电解质紊乱 低钾低氯性碱中毒加重心衰 低钠血症可能使心排血量进一步降低,常见原因(2),是否存在不相关的疾病 恶性肿瘤 病毒性肝炎或肝硬化 大面积心肌梗死或心肌广泛缺血 肺栓塞 肺部隐性感染 甲亢 感染性心内膜炎 酒精过量,是否有引起低血容量、低心排量的药物 如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿 剂、限钠； 是否合并应用有钠潴留的药物 如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药 是否合并应用负性肌力药物 如异丙比胺或钙拮抗剂,常见原因(3),心脏机械性障碍 见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。 单用药物难以治愈，常需手术治疗,常见原因(4),多种原因造成心衰难以控制,反复发生的缺血事件 难以控制的感染 肾动脉狭窄 高血压 血栓形成 贫血,Refractory Heart Failure,Patients with: hypertension CAD DM risk for CMP,Patients with: prior MI LV systolic dysfunction asymptomatic valve disease,Patients with: known structural heart disease SOB fatigue exercise tolerance,Patients with: marked symptoms despite full therapy,Structural heart disease,Symptoms of Heart Failure,Refractory Symptoms,STAGE A,STAGE B,STAGE C,STAGE D,At risk,心力衰竭的发展进程,Stages of Heart Failure,At Risk for Heart Failure: STAGE A High risk for developing HF STAGE B Asymptomatic LV dysfunction Heart Failure: STAGE C Past or current symptoms of HF STAGE D End-stage HF,治疗原则,充分完善慢性心衰的基础治疗 针对诱发或加重心衰的危险因素进行逐一纠正。 防治并发症,心力衰竭常用药物治疗,Drugs that improve symptoms diuretics spironolactone digoxin ACE Inhibitors beta blockers ARB statin,Drugs that improve prognosis ACE inhibitors beta blockers spironolactone,三套车,负重加鞭 （正性肌力药物）,负重减速 （负性肌力药物）,轻装加速 （扩血管药物）,ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石,ACE抑制剂可以使慢性收缩性心力衰竭总死亡率平均降低24% 警惕ACE抑制剂可能加重肾功能不全及引起高钾血症 其禁忌症为：有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉狭窄、血钾5.0mmol/L、 血肌酐220mol/L(2.5mg/dL）以及严重主动脉狭窄。,ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACEI相当,适应症：不能耐受ACE抑制剂；或使用ACE抑制剂和受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者，但不应再联合醛固酮受体拮抗剂。 尽管有证据表明ARB的疗效等同于ACE抑制剂，但是未能超越ACE抑制剂，而两药联合将增加不良反应发生率。,受体阻滞剂,大剂量优于小剂量，在患者能够耐受的前提下，逐渐递增至目标剂量 部分患者可以考虑先于ACE抑制剂使用 老年患者也可安全有效地使用受体阻滞剂 不再增加剂量的指征：心衰加重、低血压症状（如头晕）、心动过缓（心率50次/分）,RALES （1663，NYHA-，LVEF35%，螺内酯26mg/d）,醛固酮受体拮抗剂,死亡率降低30%，心衰住院率降低30%,EPHESUS （6642，AMI伴收缩性心衰，LVEF40%，依普利酮）,心血管病死亡率降低17%，心衰住院率降低15%,严重心衰（NYHA-）和心肌梗死后心功能不全 轻中度心衰患者，能够逆转心脏重构，改善内皮功能，减少心肌胶原纤维生成，但缺乏随机、前瞻性研究观察对死亡率影响,哪些心衰患者使用,？,？,？,醛固酮受体拮抗剂在逆转心肌肥厚和纤维化方面作用肯定，能够调节舒张性心力衰竭时神经内分泌紊乱。,哪些心衰患者使用,？,？,？,现有证据提示，至少可持续2年 若LVEF40%，无心衰症状可停药,用多久，何时停药,？,？,？,螺内酯 竞争性醛固酮受体拮抗剂 吸收完全，生物利用度60%-70% 半衰期1.3-1.4h,10-48h达最大作用 与受体结合形成复合物，使其失活， 阻止钠重吸收，促进钾和氢分泌 螺内酯及其代谢产物有抗雄激素和激活黄体酮作用,常用药物,依普利酮 选择性醛固酮受体拮抗剂 口服后1.5h达峰浓度 通过细胞色素P450同功酶3A4代谢 不宜与其他保钾利尿剂合用，禁止补钾 不宜与细胞色素P450同功酶3A4代谢的药物合用,常用药物,出现螺内酯副作用（男性乳房增生，乳腺疼痛或女性月经紊乱），换用选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮 螺内酯半衰期长，诱发高钾血症可能性大 螺内酯对雄激素及黄体酮的作用可能使心血管疾病患者获益,哪种制剂更合适,？,？,？,肾功能不全（肌酐2.5mg/dl)不宜使用 RALES/EPHESUS 肌酐清除率30ml/min不宜使用， 30-50ml/min谨慎使用 ACEI/ARB联用能降低心衰患者死亡率， 但应监测血钾（尤其肾功不全者）,注意事项,利尿剂在顽固性心衰治疗中的地位,能更快缓解心衰症状 (使肺水肿和外周水肿在数h或数d内消失,而地高辛，ACEI 或受体阻滞剂效果需数w或数m才能显示) 唯一能够完全控制心衰液体潴留药物 合理应用是其他治疗心衰药物取得成功的关键 (用量不足易造成液体潴留，降低对ACEI反应，增加受体阻滞剂风险；用量过大则导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压危险，加大ACEI和ARB出现肾功能不全风险),心衰患者有液体潴留证据 有过液体潴留者 NYHA级患者不需应用,哪些患者使用,？,？,？,小量开始，如呋塞米20-40mg/d，使体重每日减轻0.5kg-1.0kg； 心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者，首选呋噻米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制； 伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功能正常者，选用氢氯噻嗪，100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期）； 不能忽视限制钠的摄入量 (每日3g)； 重症者静脉应用,？,？,？,如何使用,症状缓解，最小有效量长期维持； 监测体重、尿量，调整剂量； 出现不良反应，也不能过早停用利尿剂治疗。,病情控制,停用利尿剂,利尿剂抵抗原因,1. 心衰加重，肾小球滤过率降低 2. 有效血容量减少 3. 钠重吸收部位的重新分布 4. 肠道淤血或低灌注使药物吸收延缓 5. 没有合理限盐 6. 合用非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂等药物,静脉给予利尿剂 联合使用作用部位不同的利尿剂 与增加肾血流药物(如正性肌力药物)合用 合理限盐 避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂合用,解决办法,利尿剂的联合应用,长期应用速尿会 使远曲小管细胞肥大， 以适应钠盐吸收的增 加。 联用噻嗪类利尿剂，将防止远曲小管细胞肥大增生，增加钠盐排出。,1 + 1,2,两种利尿剂的利尿作用是协同，而不只是简单相加； 利尿剂联合用药后的不良反应发生率很低； 多数心衰患者应常规利尿剂、ACEI或ARB和阻滞剂联用 。,重度心力衰竭应充分使用利尿剂,襻利尿剂与噻嗪类利尿剂的作用部位不同，联合使用可以增强利尿作用，特别是当出现利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂 连续静脉点滴襻利尿剂（例如呋塞米5-40mg/h）效果更好，可以避免间断给药时的水钠重吸收 血压偏低时加用小剂量多巴胺可以改善肾脏血流而增强利尿剂效果,Effect and Mechanisms 对心脏的作用 对心肌收缩力作用 对心率影响 对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响 对神经-内分泌作用 Reducing plasma neurohormones 对血管及肾脏的作用：利尿,地高辛,地高辛,地高辛可以改善症状但不能降低死亡率 推荐血药浓度：0.6-1.2ng/mL，而且窦律无需负荷剂量，一般0.25mg/d; 老年肾功能不全0.125-0.0625mg/d 适应症：窦律且LVEF80bpm, 或运动心室率110-120bpm,非洋地黄正性肌力药物,多巴酚丁胺 可兴奋1、 2和a受体对1作用远比2作用强； 对主动脉瓣狭窄无效； 肥厚性梗阻性心肌病禁用； 多巴胺 是去甲肾上腺素合成的前体，主要兴奋受体； 在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改善冠脉循环，增加肾血供应； 解除支气管痉挛。, 1受体兴奋剂对羟苯心安 可口服或静注，能增强心肌收缩力，心排出量，而无收缩血管作用； 能增强洋地黄作用而不引起心律失常； 2受体兴奋剂 吡丁醇 既增加心肌收缩力又扩张血管,非洋地黄正性肌力药物,氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能显著改善心衰的血流动力学状态。同时能扩张血管，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者； 米力农作用是氨力农的1030倍，副反应比氨力农少； 循证医学证实，长期大量应用可增加心衰病人的死亡率，故难治性心衰病人只短期应用，或在等待心脏移植病人中使用。,磷酸二酯酶抑制剂,血管扩张剂,硝酸甘油 硝普钠 ACEI 脑钠肽（BNP） BNP有扩张动静脉、利尿、利钠、拮抗RASS系统和内皮素活性作用、并抑制交感神经兴奋性，符合心力衰竭现代治疗理念。 用法：首先静脉注射2ug/kg的负荷量，再给予0.01ug/kg.min的维持量。 主要副作用是剂量依赖性低血压,肾上腺皮质激素 长期心脏病或心衰，特别是老年人或趋于恶病质的病人常伴肾上腺皮质功能低下。短期应用激素可改善身体一般状况，提高心脏对各种药物的反应能力； 建议治疗难治性心力衰竭时使用小剂量的激素。,其他药物,镁能激活ATP酶和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化过程有重要作用，能改善心肌代谢，增强心肌收缩力。 镁可以抑制心肌的自律性和兴奋性，对心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的预防作用。,其他药物,非药物治疗,机械辅助循环：如主动脉内气囊反博术、体外反搏术，适用于心肌梗死泵衰竭； 血液透析和血液滤过：心衰有顽固性水肿者可试用血液超滤； 机械通气：对改善低氧血症，二氧化碳潴留有效,心脏同步化治疗(CRT),CRT可以从多方面纠正心脏电机械不同步并逆转心室重构，临床研究证实不仅能有效地改善心衰患者的症状、运动耐量、生活质量，还能有效地降低患者的住院率和死亡率 心脏同步化治疗(CRT)适用于LVEF35%、窦性心律、NYHA分级III级或IV级、采用优化药物治疗而有心脏不同步的表现：QRS间期0.12 ms 提出部分房颤患者可考虑应用CRT或CRT-D治疗,