伤寒六经辨证思维训练,实训一,原发六经病与合并病实训,一 病例4,刘某某，男， 50岁，干部。1999年2月3日就诊。 隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达39.8，恶寒甚重。虽覆两床棉被，仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。舌苔薄白，切其脉浮紧有力。,答案 中医诊断： 太阳病（伤寒表实证）/感冒（风寒表证） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证/八纲辨证 治法：辛温发汗，解表散寒。 处方：麻黄汤。 麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克 1剂，水煎服。 服药后，温覆衣被。,二 病例6,邓某，男 ，30岁，干部。2001年7月15日就诊。 身体素壮，时值夏令酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，入室裹毯再寝。俄尔寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘，脉洪大而浮紧。,答案 中医诊断：太阳病（风寒表实，内有郁热） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：辛温解表，内清郁热。 处方：大青龙汤加减。 生麻黄12克，川桂枝12克，生石膏120克，杏仁泥12克， 炙甘草9克，生姜9克，鲜竹叶15克。 1剂，水煎服。 药后温覆衣被。,三 病例8,李某，男，49岁，干部。1963年4月10日就诊。 恶寒战栗，发热，热后汗出身凉，日发一次，连续三日。伴见头痛，肢楚，腰疼，咳嗽痰少，食欲不振，二便自调。脉浮紧，舌苔白厚而滑。,答案 中医诊断：太阳病（表郁轻证） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：轻剂辛温解表 处方：桂枝二麻黄一汤。桂枝9克，白芍9克，杏仁6克，炙甘草6克， 生姜6克，麻黄45克，大枣3枚。2剂，水煎服。,四病例39,田某，男，49岁，农民。1999年10月2日就诊。 因“腹痛、呕吐，肛门停止排便排气1天”入院。患者于1天前感受风寒后迅速出现腹痛，脐周疼痛，呈阵发性绞痛，伴有肠鸣，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，同时肛门停止排便排气，于我院门诊就诊，X线腹部透视提示：中上腹部肠腔内充气，可见多个液平。考虑为急性完全性肠梗阻，建议外科手术治疗。因患者惧怕手术治疗，来我科求诊，服中药治疗。查：体温37，脉搏100次分，血压1268KPa。急性痛苦面容，腹隆起，腹肌紧张，脐周可见肠型，压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，舌质红，苔黄厚，脉细数。,答案 中医诊断：阳明病（急下证） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：急下阳明肠腑 处方：大承气汤 生大黄、枳实、厚朴、桃仁各15g，藿香、红花、芒硝、炙甘草各10g。 急水煎后，将中药汤剂从胃管内分二次注入（两次间隔为半至1小时），注入后，关闭胃管23小时，每6小时一次。,五,李某，男，41岁，市民，于2000年5月3日就诊。 2天前晨起突发眩晕，视物旋转，耳鸣如蝉，双目畏光，伴见心烦喜呕，寒热交作，口苦咽干。前医诊为感冒，投银翘散加减2剂，次日眩晕加剧，故来诊治。症如前述，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。,中医诊断：少阳病（邪郁少阳，上扰清窍） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：疏解少阳风热 处方： 小柴胡汤加减： 柴胡12g，黄芩、法半夏各9g，钩藤、竹茹各15g，生姜3片。,六,杨某某，男，2岁。1999年10月13日就诊。 家长诉患儿因进食冷饮后突发性腹泻1天，呈水样便，每日8次，无粘液，无腹痛，食欲明显减迟。舌质淡，苔厚腻，指纹紫滞。大便检查：未见异常。,答案 中医诊断：太阴病(外寒伤脾) 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法： 温中健脾止泻。 处方：理中汤加味 党参10g，白术、干姜、台乌、桂枝、云苓各6g，苡仁10g，甘草、诃子各3g。煎汤剂50ml，每日1剂。,七病例24,唐某某，男，75岁，退休。1999年12月12日就诊。 冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡。握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。,答案 中医诊断：少阴病（阳气虚衰） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：急温少阴 处方：四逆汤。 附子12克，干姜10克，炙甘草l0克。,实训二,六经病兼变证辨治实训,一 病例2,潘某，女，56岁，工人。2001年7月15日初诊 一个月以来因咳嗽、鼻塞、流涕反复发作，期间先后自服过“感康”、“白加黑”“康必得”等药，于2000年7月5日出现恶寒、发热、自汗不止症状，即到兰医第一附属医院求治，诊为“上呼吸道感染”，予静点“克林霉素”、口服“金熊炎必克”，并仍自服“感康”、“白加黑”等药，3天前患者出现恶寒怕风、大汗淋漓、四肢拘挛、屈伸不利等症状。遂来就诊。自述虽正值盛夏酣暑，气温高达38，仍瑟瑟发抖，覆被而卧，下铺电褥，汗出淋漓，浸衣湿被，身凉如水，肢体蜷缩，不敢暴露，连诊脉伸手都惧怕。查：面色苍白，神志尚清，舌质红赤，体瘦，上有裂纹，无苔，脉沉弱。,答案 中医诊断：太阳中风兼证（阴阳两虚） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：扶阳敛阴，固表止汗。 处方：桂枝加附子汤合生脉散加味。 桂枝10g，白芍15g，附片15g，麦冬12g， 五味子12g，山茱萸30g，人参10g，炙甘草12g， 大枣12g。 水煎服，每日一剂，共2剂。 注意休息。,二 病例3,曹某某， 女， 45岁， 教师，1990年3月15日就诊。 平素身体赢弱，两周前感受风寒后自觉周身疼痛如被杖，自服去痛片而痛稍止，但后汗出淋漓不止，又继服疏风散寒、活络止痛中药，亦不应。现头痛，背痛，身痛，心悸短气，四肢逆冷，面色少华，言语低微，脉象沉迟，舌淡苔白。,答案 中医诊断：太阳中风兼证（气营两虚） 西医诊断： 辨证方法： 治法：益气养阴，生精补血，调和营卫。 处方：桂枝新加汤加减。 川桂枝12g，炒白芍36g，东人参12g(另煎)，炙甘草6g， 生黄芪24g，全当归12g，生姜5片，大枣7枚。 每日1剂，水煎温服。,三 病例7,镍某某， 男 ，6岁。1984年11月5月就诊。 家长代诉：患者因受凉发病，先发热恶寒，继咳嗽气喘，喉中鸡鸣音，吐少量白沫痰，小便清白，查：体温37，心率l04次分，律齐；两肺可闻及干性罗音，偶可闻及湿性罗音。血常规：白细胞14，500mm3 ，中性72，淋巴28，诊断为喘息性支气管炎。经用青、链霉素及退热止咳化痰药一周，虽热势渐退，但咳喘不减，两眼睑微肿，舌苔白腻中心微黄、脉滑数。,答案 中医诊断：哮喘（风寒引动素饮，肺气不宣）/太阳病（伤寒表实兼里有内饮） 西医诊断： 辨证方法：脏腑辨证/六经辨证 治法：宣肺解表，化饮止咳。 处方：小青龙汤化裁。 生麻黄3g，半夏3g，生姜3g，细辛1.5g， 灸甘草1.5g，地龙3g，桂枝5g，白芍5g， 杏仁5g，炙五味子3g 2剂水煎服。,四病例9,袁某，男，24岁，学生。2001年10月 23日就诊。 患恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心乱如麻，言难表述。有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，特来就诊。神情急躁，面容怫郁。其身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白。,答案 中医诊断：太阳病变证（热扰胸膈） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：清宣胸膈热邪。 处方：栀子豉汤。 栀子9克，淡豆豉9克。 2剂水煎服。先煎栀子，后纳豆豉。 注意情绪调畅；饮食清淡。,五病例10,张某某，男，18岁，学生。2002年10月10日就诊。 因为与同学游北海公园失足落水，经救上岸则一身衣服尽湿，乃晒衣挂于树上，时值深秋，金风送冷，因而感寒。请医诊治，曾用发汗之药，外感虽解，而变为喘息，病情为剧，已有五六日之久。其父请中医高手服生石膏、杏仁、鲜批杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药不效。遂来就诊。现喘息甚剧，张口抬肩，面色通红。脉滑数，舌苔薄黄。 答案,答案 中医诊断：太阳病变证（邪热壅肺）/喘证（肺热壅盛） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证/脏腑辨证 治法：清热宣肺止喘。 处方：麻杏甘膏汤。 麻黄4克， 杏仁 甘草 石膏 2剂，水煎服。,六病例17,王某，女，19岁，学生。1989年8月4日就诊。 患者20d前上山劳动，却遭大雨淋，出现全身不适、低热，今日上午体温升高，腹痛剧，渐昏不识人，胡言乱语，踢人扔物。下腹胀满拒按，面色无华，神情呆滞，脉沉结，苔黄腻、舌边有瘀斑。询之父母诉溲畅便秘。,答案 中医诊断：太阳病变证（外邪入里化热，瘀热互结，心神受扰） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：破血逐瘀 处方：抵当汤加减。 水蛭、虻虫、丹皮、甘草各6g，桂枝、茯苓、桃仁、川牛膝各10g。 2剂，水煎服。,实训三,动态思维诊治六经病实训,一病例14,患者，女性，63岁，家庭妇女。1986年11月30日就诊。 因发热、右胸痛、咯铁锈色痰l天入院。查体呈急性病容，体温398，呼吸24次min，脉搏114次/min，血压14488kPa右侧胸部呼吸运动减弱。右肺中下野叩浊。听诊右肺闻管状呼吸音，左肺呼吸音增强。血常规：RBC3981012L，Hb15gL ，WBC 98109L，胸透：右肺中下野可见大片致密阴影。临床诊断：大叶性肺炎。入院后给予青霉素800万u静点，每l 2小时1次。肌注庆大霉素及对症治疗。十天后患者体温降至376。2周后胸透：右肺纹理增强。WBC98109L。但体温一直持续在376379之间不退，患者咽燥口渴，食少欲呕，继续治疗l周。仍低热不退，干呕。不能进食。遂就诊。查：患者表情淡漠，形体瘦弱，舌红少苔，脉虚数。,答案 中医诊断：发热（余热未清，气液两伤） 西医诊断： 辨证方法：脏腑辨证 治法：清热降逆益气生津 处方：竹叶石膏汤竹叶 石膏 半夏 麦冬 党参 甘草 粳米3剂，水煎，米熟汤成。,二病例21,于某，女，36岁，干部。1983年9月15日就诊。 患者素体强健，一个月前因夜间睡时着凉，翌晨六时突然感到腹痛、肠鸣，随即腹泻，呈水样便，四十至五十分钟泻下一次，泻如暴注下迫状，频频呕吐水样物，继则住院治疗，诊为急性胃肠炎。治疗二天，病情好转出院。出院后两日，复吐泻不止，吐出为黄绿样水，泻下不化之物，又二次住市医院治疗六天，呕吐腹泻止。出院后复因食冷吐泻复作，呕吐食物，有时夹有血样物，泄下水粪夹杂，时有完谷不化，伴胃脘胀闷，食则甚。形体消瘦，面色萎黄，脱水状。舌尖红、边有齿印、苔白厚微黄稍腻，脉沉、关上弦滑。,答案 中医诊断：泄泻（脾胃虚弱，升降失常）/痞证（脾胃虚弱，升降失常） 西医诊断： 辨证方法：脏腑辨证/六经辨证 治法：缓急补中，和胃止泻。 处方：甘草泻心汤治疗。,三病例43,梁某，男，28岁，工人。1999年10月23日就诊。 住某医院，诊断为流行性乙型脑炎。现病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。就诊时，体温高403，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水。舌苔秽腻，色不老黄。,答案 中医诊断：阳明病（阳明腑实，热结旁流） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法：攻下腑实 处方：小承气汤 大黄 枳实 厚朴,四,张某，男，46岁，1994年10月20日就诊。 患者2年前因感冒高热在某院静滴抗生素l周。痊愈出院后即觉唾液多，但未治疗。以后每当饮用生冷之品，唾液即明显增多，不停吞吐，睡觉时流出湿枕头一片。经西药治疗无效。半月前，因喝啤酒加重，唾液难以控制，常流出口外，清澈如水。精神不振，纳差，舌淡胖，脉滑。,答案 中医诊断：太阴病（脾胃阳虚，津液不化，上泛为液） 西医诊断： 辨证方法：六经辨证 治法： 健脾和胃，温补中阳 处方：理中汤加味： 党参15g，干姜9g，白术30g，甘草6g，吴茱萸6g，水煎服。（“大病差后，喜唾，久不了了”治以理中汤加味）,