临床危重病人营养支持,河南省人民医院郭志松,临床营养学介于临床医学,基础医学,预防医学之间,是医学和生命科学的一个分支。对住病人合理及时的营养治疗 ,也是临床综合治疗中的一个重要组成部分。危重病人因疾病、创伤、手术、感染、炎症、器官移植等因素,常合并严重营养不良、免疫功能低下、创伤愈合减慢、住院时间延长、预后差、 死亡率高。有效的营养支持十分重要。可提高临床医护救治水平,使病人早日康复,住院病人营养状况 七十年代,美国对一些大医院进行了调查。在 内、外科及肿瘤病人中,发现45%有营养不良 存在。最常见的是蛋白-热能营养不良(prot ein caloric malnutrition.PCM) 。这一结果震 惊了美国卫生部。由此绝大多数医院建立了 以医师、营养师、药剂师、护士组成的营养 支持小组(Nutrition Support Team:NST),住院病人营养不良原因 (美国学者归纳出11条错误的医疗处理) 1.不恰当的长期使用于5%葡萄糖和生理盐水。 2.没有常规记录病人的身高,体重。没有记录病人饮食(水)进入量和粪便排出量。,3.为了诊断的需要,禁食次数太多。 4.病人不进饮食时间太长,没设法解决。 5.没有认识到由于创伤、感染或发热会引起代谢亢进及分解亢进。,6.手术前没有评价病人营养情况。 7.手术后没有及时补充营养。 8.延误了营养补充,以致病人达到了营养缺乏晚期。 9.不了解临床病人的营养评价法。 10.对维生素和其它营养素的性能，使用方法不了解。 11.过份依赖抗生素，对营养与免疫功能的主要性认识不足。,病人营养不良发生因素 1.营养摄入不足(禁食、进食少、食欲) 2.营养吸收障碍 (残胃综合症、短肠综合症) 3.营养素丢失增加(引流、发热、失血、渗出) 4.营养素需要量增加(应激期消耗),需要营养支持的疾病(举例) 1.临床各科危重病人:多脏器功能衰竭、昏迷、创伤、烧伤、大手术前、后。 2.器管移植病人。 3.肿瘤放、化疗病人。 4.胰腺炎、短肠综合症、严重厌食症、早产儿。,营养支持主要途径及方法 (一)口服摄入营养。 (二)管饲喂养营养(鼻胃管/鼻肠管/胃造瘘置管/肠造瘘置管) 。 (三)肠外营养(静脉营养:TPN/PPN) (四)部分经肠和部分经静脉联合营养支持。,人体所需营养素 1.碳水化物(含D.F) 2.蛋白质(优质及非优质) 3.脂肪。4.维生素(水溶性及脂溶性) (CHT 、 pr 、 fat为产热营养素) 5.无机盐(矿物质)常量元素、微量元素 6.水。,什么是膳食纤维(D.F)食物中的碳水化物,包括许多糖类,有单糖,双糖,多糖等等。可被人体消化利用的多糖主要是指淀粉,糊精。不能被人体消化的多糖一般指膳食纤维。但D.F有其独特的价值,如防止便秘,降低胆固醇,延缓血糖 升高,等。,什么是优质蛋白蛋白质含必需氨基酸种类及数量齐全,其氨 基酸模式接近人体需要的模式即属于优质蛋白。一般动物性蛋白质属于优质蛋白质。大豆蛋白补充蛋氨酸后也属于优质 蛋白质。,什么 是必需氨基酸人体需要20多种AA,其中8种(婴儿9种)体内不能合成,必需由食物提供,称必需AA 。它们是: 缬AA、异亮AA 、亮AA 、苏AA 、蛋AA 、 赖AA 、苯丙AA 、色AA 、(婴儿:组AA) 。,人体对必需AA的需要量 (必需AA占氨基酸总量的%) 1.婴儿4050% 2.儿童36% 3.成年人1920% 4.病人40%(因此婴幼儿、病人的蛋白质供给,强调优质pr要占pr总量50%以上),条件必需氨基酸(疾病时需要量增加) 1.牛磺酸 2.精氨酸 3.谷氨酰胺(Galutamine.Gln),牛磺酸:含硫的AA。缺乏时婴幼儿视网膜功能紊乱。生长、智力发育迟缓。海产品如牡蛎、淡菜、扇贝中含量多。精氨酸:一种双基AA 。肿瘤及严重应激、发育不良者易缺乏。可致负氨平衡。此种AA能防止胸腺退化、可调节免疫功能。肉类、豆制品、干贝、鱼、虾、鸡蛋、花生、核桃中含量多。,谷氨酰胺(Gln) 一种中性含酰氨基的AA 。 体内肌肉中游离Gln 占总AA库的61% 。 疾病时消耗增多、体内储留下降,需要量增大是小肠粘膜依赖性能源营养物质,在胃肠粘膜上皮细胞吸收,对肠道有特殊营养作用。 缺乏时小肠粘膜萎缩,肠道免疫功能低下。 肠粘膜屏障受损,易导致细菌易位。 静脉营养液中加入Gln,可见小肠粘膜增厚。(Gln使用量0.28g/kg0.57g/kg加入TPN液中),肠衰竭:多器官衰竭(MOF)是指在严重疾病时, 出现2个以上器官功能的衰竭。MOF死 亡率达32%94%MOF时,生理生化变化 中观察到可使肌肉中蛋白质分解失控 (),而选成“自我食人肉现象” (autocannibalism) 。营养支持对MOF是 有效手段之一。MOF往往会出现肠衰竭。,肠衰竭出现: 1.胃肠粘膜溃疡出血 2.肠道免疫功能受损(小肠是人体最大免疫器官)。 3.肠粘膜受损、萎缩,消化功能绒毛刷缘酶胰、胆分泌肠蠕动肠道屏障受损。 4.细菌易位。,肠道免疫系统中有: 巨噬C(细胞) 天然杀伤C 肥大C 表皮内淋巴C 免疫球蛋白可分泌免疫球蛋白A=SIGASIGA,人体所需的矿物质 常量元素：每人每日需要量在100mg以上者。 有钙、磷、钾、钠、氯、镁、硫等。 2.微量元素：每人每日需要量在微克100毫克以下者。有：铁、碘、铜、锌、锰、钴、钼、硒、 铬、镍、锡、硅、氟、钒等。,临床营养治疗中应注意的问题 1.关心并了解病人是否存在营养不良。 2 .进行个体化营养治疗，设计营养支持方案。 3 .了解或计算病人所需营养素的量（能量、蛋白质、氮热比等等） 。 4 .选择合理的营养支持途径。 5 .观察营养治疗效果及进行营养状态评估及监测。 6 .临床医师与营养医师保持密切联系。,人体能量需要 一.首先了解正常 人RDA标准： 联合国粮农组织（FAO）和WHO建立不久，成立了联合专家组。专门研究人类的营养素需要量与推荐的每日膳食允许量。,2 .美国1943年出版了推荐的每人每日膳食允许量（Recomanded Dietary Allowance,RDA)。此书建议了男女各年龄段，不同劳动强度，各种营养素的供给量标准。自今已修订了第10版，在许多国家使用。,3 .中国的RDA最早于1938年公布，称为“中国民众最低限度之营养需要”。至1988年修改过6次。后2次由中国营养学会修订。称推荐的每人每日膳食中营养素供给量。即中国的RDA。2000年10月又修订为“DRIS”全球称为中国居民膳食营养素参考摄入量（Chinese DRIS),4 .一个国家对人民大众正常营养的推荐标准有两种形式。即DRIS标准及膳食指南（饮食指导方针）。,成人能量需要(简介) 18岁 男(千卡) 女(千卡) 极轻劳动 2400 2100 轻劳动 2600 2300 中劳动 3000 2700 重劳动 3400 3000 极重劳动 4000 _,蛋白质及脂肪供给量标准(成人) 1.蛋白质一般占总热量1215% 2.脂肪一般占总热量的2025% 3.计算举例:摄入能量2400千卡,蛋白质占总热量的15%=24000.15=360千卡4=90克蛋白质/日。,病人每日能量 需要 (一)首先考虑四个方面: 1.基础代谢率需要的能量。 2.疾病时增加的能量消耗。 3.恢复期补回丢失体重的能量。 4.应激期代谢紊乱,能量的补充不宜过高。,(二)病人能量需要计算方法: 正常基础代谢需要的能量应激因素1.25=维持体重的能量加1000千卡=增加体重的能量需要量,:1.25=增加正常基础代谢所需能量的2025%主要对可活动的病人进行调节。绝对卧床和人工呼吸病人省去这一步。 :恢复期合成代谢,增加1000千卡/日,病人每周可增加约1公斤体重。,REE是指人体餐后2小时,适宜温度下安静平卧30分以上,所测得的人体能量消耗。因含了食物特殊动力作用及清醒状态的能量代谢,比BEE高10% 。可在24h内随时测定,临床常采用REE(实用) 。,(三)基础代谢能量消耗(BEE)或安静代谢能量消耗(REE:Rest Energy Expenditure)常用Harris与Bened公式计算。现常用REE值。,REE计算公式介绍:REE(男)=66.4230+13.7516体重kg +5.0033 身高cm-6.7750 年龄Y 4.2=KJ/dREE(女)=65.0955+9.6534体重kg+1.8496 身高cm4.6756 年龄y 4.2=KJ/d(4.2KJ=1千卡),REE可以查下表取值(成年人) 体重 千卡/日 KJ/日50 1300 552755 1400 592660 1500 633865 1600 672870 1700 711575 1800 749380 1880 7862(千焦耳4.2=千卡),北京中国营养学会关桂梧教授提出一个基础代谢率能量消耗的简算法: 1千卡24小时病人体重 举例:病人60kg:1 24 60=1440千卡 (临床上为便于操作,可以记简标法),(四)疾病应激因素:患病后,能量需要按不同病程校正为正常基础代谢率能量需要量。应激因素(纠正系数)轻度饥饿 0.851.00手术后(无并发症) 1.001.05癌症 1.101.45腹膜炎 1.051.25,应激因素(纠正系数) 严重感染或复合创伤 1.301.55 烧伤 1.502.0 营养不良 1.50 中等应激择期手术 1.25 体温每升高1 能量应增加REE的13%,重病人尤其要注意预防热能-蛋白营养不良, 其中最重要的是基础热能消耗(basal energy expenditure ,BEE)与每日尿中尿素氮的丢失。从尿中尿素氮的丢失来估算病人的代谢率。 估算出分解代谢的增高与患者疾病的严重程度。,罗顿与布来克本(Rotten, Blackburn )等将病人按每日尿中尿素氮的排泄量将外科病人的分解代谢程度分为4级,见下表:,病人的分解代谢 净分解 必需氮 比基础热量 代谢程度 (尿素氮排出量g/d) 消耗增加的% 1正常(相当于选择性手术) 15 80120每日至少摄取100克糖,不摄 取氮,3天尿素氮的结果,